Непроходимость слезных канальцев. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Лечение непроходимости слезных канальцев

Лечение непроходимости слезных канальцев зависит от места и степени непроходимости.

  • частичную обструкцию общих, отдельных канальцев или по ходу посослезного канала можно разрешить интубацией. Два конца длинной силиконовой трубки вводят в верхнюю и нижнюю слезные точки через слезный мешок вниз к носу, где их закрепляют специальным рукавом Watzke и оставляют на месте в течение 3-6 мес;
  • при полной обструкции канальца с минимальной протяженностью проходимого участка в 8 мм между слезной точкой и местом блокады накладывают анастомоз между проходимой частью канальца и слезным мешком (каналикулодакриоцисториностомия) и интубируют. Если блок находится на расстоянии менее 8 мм от слезной точки, лечение включает коиъюнктиводакриоцисториностомию и установку специальных трубочек Lester Jones;
  • полная обструкция латерального отдела общих канальцев обычно встречается при идиопатическом перикаиаликулярном фиброзе, когда непроходим весь общий каналец. На дакриоцистографии видны места нарушения наполнения общего слезного канальца. Лечение: резекция непроходимого общего канальца и наложение каналикулодакриоцисториноанастомоза. Продолжительность интубации слезных путей составляет 3-6 мес;
  • полная обструкция медиального отдела общих канальцев часто вызывается тонкой мембраной в месте соединения со слезным мешком как следствие хронического дакриоцистита. Дакриоцистография показывает заполнение общего канальца. Лечение: лакрмоцисториностомия и иссечение мембраны из участка, относящегося к слезному мешку. При этом слезную систему интубируют на 3-6 мес.

Непроходимость носослезного канала

Причины

  • Идиопатический стеноз.
  • Назоорбитальная травма.
  • Гранулематоз Wegener.
  • Прорастание носоглоточных опухолей.

Лечение зависит от степени обструкции:

  • при полной обструкции выполняют дакриоцисториностомию.
  • частичная обструкция разрешается интубацией слезоотводящей системы силиконовой трубкой или стентом, если трубка или стент проходят легко. Если при интубации возникают трудности, выполняют дакриоцисториностомию. В некоторых случаях применяют баллонную дилатацию.

Принципы хирургии слезных путей

Традиционная дакриоцисториностомия

Проводят при непроходимости, локализованной после медиального хода общего слезного канальца (т.е. система канальцев доступна). Эта операция заключается в создании анастомоза между слезным мешком и средним носовым ходом. Процедуру выполняют под общей анестезией с гипотеизией.

Техника выполнения традиционной дакриоцисториностомии

  • слизистую оболочку средненосового хода тампонируют марлевым тампоном с 2% раствором лигдокаина с 1 : 200000 адреналина для достижения сужения сосудов слизистой оболочки;
  • прямой вертикальный разрез выполняют на 10 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели, избегая повреждения угловой вены;
  • производят диссекцию переднего слезного гребня тупым способом и выделяют поверхностную часть средней пальпебральной связки;
  • надкостницу отводят от хребта на переднем слезном гребне ко дну мешка и выводят вперед. Мешок отводят латеральнее слезной ямки;
  • передний слезный гребень и кость от слезной ямки удалены;
  • через нижний каналец вводят зонд в слезный мешок. в котором делают Н-образный разрез для создания двух створок;
  • в слизистой оболочке носа также производят вертикальны и разрез для форм пропан и я передней и задней створок;
  • сшивают задние створки;
  • сшивают передние створки;
  • медиальную часть сухожилия внутренней спайки подшивают к надкостнице, на кожу накладывают узловые швы.

Результаты, как правило удовлетворительные более чем а 90% случаев.

Причины неудачи: неадекватный размер и положение слезной кости, нераспознанная непроходимость общего канальца, рубцевание и застойный синдром, при котором хирургическое отверстие в слезной кости является слишком маленьким и высоким.

Возможные осложнения: кожный рубец, повреждение внутренней связки, кровотечение, целлюлит и ринорея цереброспинальной жидкости, если случайно вскрыто субарахноилальное пространство.

Эндоскопическая дакриоцисториностомия

Может применяться при непроходимости ниже медиального отверстия общего канальца особенно после неудавшейся традиционной дакриоцисториностомии. Процедура может быть выполнена под местной или общей анестезией (без гипотонии).

Преимущества перед обычной дакриоцисториностомии заключаются в небольшом разрезе кожи, уменьшении времени хирургического вмешательства п риска нарушения физиологического механизма слезоотведения, минимальной потере крови, отсутствии риска цереброспинальной ринореи.

Техника выполнения эндоскопической дакриоцисториностомии

Хирургические вмешательства при закупорке слезного протока

Прямую легкую трубку проводят через слезную точку и канальцы в слезный мешок, осматривают изнутри носовую полость эндоскопом. Остальные манипуляции выполняют со стороны носовой полости.

  • производят отделение слизистой оболочки по лобному отростку верхней челюсти;
  • удаляют часть носового отростка верхней челюсти;
  • вскрывают слезную кость;
  • вскрывают слезный мешок;
  • затем проводят силиконовые трубки через верхние и нижние слезные точки, выводят черед отверстие в кости и фиксируют в носовой полости.

Результат положительный приблизительно в 85% случаев.

Эндолазерная дакриоцисториностомия

Предлагаем ознакомиться  Подозрение на глаукому что делать

Эндолазерную дакриоцисториностомию выполняют, используя гольмиевый YAG-лазер. Это быстрая процедура, которая может быть выполнена под местной анестезией, что является предпочтительным, особенно у пожилых пациентов.

Трубка Lester Jones

Установка трубки Lester Jones показана при отсутствии функции канальцев из-за непроходимости на расстоянии менее 8 мм от слезной точки или нарушения механизма присасывания слезы.

  • выполняют дакриоцисториностомию до сшивания задних створок;
  • частично иссекают слезное мясцо;
  • выполняют сквозной разрез ножом Graefe от точки приблизительно на 2 мм позади внутреннего угла глазной щели (на месте удаленного мясца) в медиальном направлении так, чтобы кончик ножа появился только позади передней створки слезного мешка;
  • расширяют микротрепаном ход для свободного введения полиэтиленовой трубки;
  • накладывают швы, как при дакриоцисториностомии:
  • через 2 нед полиэтиленовую трубку заменяют на стеклянную.

Баллонная дакриоцистопластика

Может быть эффективной у взрослых в качестве первого этапа лечения частичной непроходимости носослезного канала, протекающей без признаков хронической инфекции.

Наружное обследование слезных органов

  1. Краевой слезный ручеек обоих глаз исследуют с помощью щелевой лампы перед другими манипуляциями на веках или инстилляцией местных препаратов, которые могут изменить клиническую картину. Многие пациенты со слезостоянием не имеют выраженного слезотечения, но при осмотре у них выявляют высокий краевой слезный ручеек на пораженной стороне.
  2. Веки исследуют на предмет выворота слезной точки. Обычно нижние слезные точки обращены к глазному яблоку и не видны без выворота края век. Одна из самых распространенных причин выворота век и, следовательно, слезной точки – эктропион, который может иметь инволюционную, паралитическую или рубцовую этиологию. Такой эктропион может вовлечь и лакримальную часть слезной точки. Редкая причина слезотечения – синдром Centurion. У пациентов с этим синдромом слезотечение проявляется в детстве и связано с выворотом средней части века со смещением слезной точки из слезного озерца из-за сильно выступающей переносицы. Иногда застой слезы может быть вызван большим слезным мясцом, смещающим нижнюю слезную точку кнаружи от глазного яблока, или обструкцией нижней слезной точки избыточной складкой конъюнктивы (конъюнктивохалазис).
  3. Необходимо оценивать динамику закрытия века. Обычно при полном смыкании краев век слезные точки соединяются. У пациентов со слабостью нижнего века верхнее веко может выворачивать нижнее или перекрывать слезную точку.
  4. Слезную точку лучше исследовать в свете щелевой лампы. Кроме выворота, слезная точка может быть воспалена, стенозирована или обтурирована, иногда ресницей. Каналикулит характеризуется припухлостью слезной точки и выделением гноя при надавливании на канальцы пальцем или стеклянной палочкой. Патология у детей представлена недоразвитием слезной точки, добавочной слезной точкой или врожденной слезной фистулой. 
  5. Слезный мешок вначале пальпируют. При нажатии на слезные канальцы можно наблюдать экспрессию слизистого содержимого у пациентов с мукоцеле в системе канальцев, но при наличии обструкции дистальнее нижнего конца слезного мешка. При остром дакриоцистите пальпация очень болезненна, и сильного давления лучше избегать. Иногда при пальпации слезного мешка обнаруживают уплотнение или опухоль. 
  6. Тест на задержку (вымывание) флуоресцеина выполняется путем инстилляции флуоресцеина 2% в обе конъюнктивальные полости. Обычно через 3 мин флуоресцеин не остается или остается минимальное его количество. Длительная задержка его в конъюнктивальной   полости   указывает  на   недостаточность дренажа слезы.

Зондирование и промывание

Выполняют только после установления проходимости слезной точки. Под местной анестезией слабо изогнутую, тупую слезную канюлю на шприце, содержащем 2 мл гипертонического раствора, вставляют в нижнюю слезную точку и продвигают по ходу канальца.

  1. Твердое препятствие. Если канюля входит в слезный мешок, она упирается в его медиальную стенку, через которую  можно  почувствовать твердую слезную кость. Это исключает полную обструкцию каналикулярной системы. Врач размещает палец над слезной ямкой и вводит раствор. Если раствор попадает в нос – у пациента слезные пути проходимы. При непроходимости носослезного канала раствор в нос не попадает, что означает либо стеноз слезных путей, либо нарушение механизма слезного насоса. В этой ситуации при ирригации слезный мешок увеличивается в размере и происходит обратный заброс жидкости через верхнюю слезную точку. Регургитированный материал может быть чистым, слизистым, слизисто-гнойным или гнойным, в зависимости от содержимого слезного мешка.
  2. Мягкое препятствие. Если канюля упирается и проксимальное соединение общего канальца и слезного мешка, т.е. в боковую стенку мешка, не достигнув его, ощущается мягкое сопротивление, поскольку канюля упирается в мягкие ткани общего канальца и боковой стенки мешка. При ирригации мешок не увеличивается в размере. В случае нижней обструкции канальцев рефлюкс раствора будет проходить через нижнюю слезную точку. Рефлюкс через верхнюю слезную точку указывает на проходимость и верхних, и нижних канальцев при обструкции общего канальца.
Предлагаем ознакомиться  Птеригиум глаза - лечение, причины, описание операции по удалению

Тест Jones

Его проводят пациентам с предполагаемой частичной непроходимостью дренажной системы. У них более выражено слезостояние, но слезная система может быть хорошо проходима. Тест с окрашиванием не имеет значения при полной обструкции.

Канальцевая проба (первый тест) дифференцирует частичную обструкцию слезных проходов от первичной гиперсекреции слезы. Вначале закапывают флуоресцеин 2% в конъюнктивальпую полость. Примерно через 5 мим ватный тампон, смоченный местным анестетиком, вставляют в нижний носовой ход в месте выхода носослезного канала. Результат интерпретируют следующим образом.

  • положительный: ватный тампон, извлеченный из носа и окрашенный флуоресцеином, указывает на проходимость слезных путей. Слезотечение связано с первичной гиперсекрецией, поэтому нет необходимости в дальнейших исследованиях;
  • отрицательный: ватный тампон не окрашивается, следовательно, есть частичная обструкция (место неизвестно) или не работает слезный насос. В этой ситуации повторный тест выполняют немедленно.

У 22% здоровых людей первый тест Jones отрицательный.

Носовая проба (второй тест) выявляет вероятный участок частичной непроходимости на основании поступления флуоресцеина, мнетиллированного при первом тесте. Инсталляция местного анестетика смывает весь остаточный флуоресцеин.

  • положительный: окрашенный флуоресцеином физраствор попадает в нос, указывая на то, что флуоресцеин проник в слезный мешок. Таким образом подтверждается функциональная состоятельность верхних слезных путей, частичная обструкция носослезных путей исключена;
  • отрицательный: неокрашенный физраствор попадает в нос, указывая на то. что флуоресцеин не попал в слезный мешок. Это означает частичную обструкцию верхнего слезного хода (слезной точки, канальцев или общего канальца) или нарушение механизма, присасывающего слезную жидкость.

Лечение острого дакриоцистита

В разгар воспаления назначают антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Постепенно инфильтрат становится мягче, формируется абсцесс. Флюктуирующий абсцесс вскрывают и гнойную полость дренируют.

Абсцесс может вскрыться самостоятельно, после чего воспаление постепенно стихает. Иногда на месте вскрывшегося гнойника остается незаживающий свищ, из которого выделяются гной и слеза. После перенесенного острого дакриоцистита появляется тенденция к повторным вспышкам флегмонозного воспалительного процесса.

В настоящее время хронический дакриоцистит лечат в основном хирургическими методами: выполняется радикальная операция – дакриоцисториностомия, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в носовую полость.

Принцип наружной операции был предложен в 1904 г. ринологом Тоти, позднее она совершенствовалась.

Дюпюи-Дютан и другие авторы производят дакриоцисториностомию под местной инфильтрационной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2,5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2-3 мм.

Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1,5 х 2 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы.

Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном “окне” и стенку слезного мешка, накладывают кетгутовые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем – на передние.

Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренаж в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку производят через 2 дня. Швы снимают через 6-7 дней.

Эндоназальная дакриоцисторино-стомия по Весту с модификациями также выполняется под местной анестезией.

Для правильного ориентирования в положении слезного мешка медиальную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зондом, введенным через нижний слезный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задне-нижнему углу слезной ямки.

На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1 х 1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1 х 1,5 см.

Предлагаем ознакомиться  Эйлеа, Луцентис, Озурдекс. Лечение дистрофии сетчатки

Выпяченную зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в виде буквы “с” в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в носовую полость.

Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент выздоровления (95-98 %). Они имеют как показания, так и ограничения.

Внутриносовые операции на слезном мешке отмечаются небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, меньшим нарушением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой фазе флегмонозного дакриоцистита.

В последние годы разработаны эндоскопические методы лечения: эндоканаликулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов и мониторов.

При комбинированных нармушениях проходимости слезных канальцев и носослезного протока разработаны операции с наружным и внутриносовым подходом – каналикулориностомия с введением на длительный срок в слезоотводящие пути интубационных материалов – трубок, нитей и т. д.

При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию – создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона или пластмассы, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лакостомы протез удаляют

Дакриолитиаз

Дакриолиты (слезные камни) могут возникать в любой части слезной системы, чаще у мужчин. Хотя патогенез дакриолитиаза не совсем ясен, предполагают, что вторичный застой слезы при воспалительной непроходимости может ускорить формирование дакриолитов и сквамозной метаплазии эпителия слезного мешка.

Особенности дакриолитиаза

  • Дакриолиты, как правило, бессимптомны. Их могут обнаружить во время дакриоцисториностомии.
  • Некоторые пациенты (обычно преклонного возраста) жалуются на непостоянное слезотечение, частое обострение дакриоцистита и растяжение слезного мешка.

Симптомы дакриолитиаза

  • Слезный мешок увеличен и достаточно твердый. но не воспаленный и мягкий, как при остром дакриоцистите.
  • Рефлюкс слизи при надавливании не обязателен.

Лечение дакриолитиаза включает массаж, промывание слезных путей и зондирование; при полной непроходимости показана дакриоцисторииостомия.

Врожденное дакриоцеле – скопление амниотической жидкости или слизи в слезном мешке, вызванное неперфорировавшимся клапаном Ilasner.

Врожденное дакриоцеле

Врожденное дакриоцеле проявляется перинатальным кистозным образованием синеватого цвета чуть ниже внутреннего угла глазной щели, которое сопровождается слезотечением.

Симптомы дакриоцеле: плотный слезный мешок, который изначально заполнен слизью и впоследствии может инфицироваться.

Дакриоцеле может быть ошибочно принято за энцефалоцеле, которое характеризуется пульсирующей припухлостью выше уровня внутренней спайки угла глазной щели.

Лечение дакриоцеле вначале консервативное, при неэффективности не стоит откладывать проведение зондирования.

Вторичный стеноз слезной точки

Первичный стеноз слезной точки возникает при отсутствии ее выворота.

Причины

  • Идиопатический первичный стеноз (достаточно часто).
  • Герпетическое поражение век.
  • Распространение злокачественных опухолей век.
  • Рубцовым конъюнктивит и трахома.
  • Системное применение цитотоксическнх препаратов типа 5-фторурацила и доцетакселя.

Лечение

Вначале расширяют слезную точку дилятатором Nettleship. Если повторное расширение неудачно, прибегают к одной из следующих процедур.

  • ампулатомия: одним движением выполняют вертикальный разрез в 2 мм в задней стенке ампулы;
  • процедура с двумя разрезами: выполняют вертикальный и меньший горизонтальный разрезы ампулы, что обеспечивает гораздо большее открытие и более продолжительный эффект, чем процедура с одним разрезом;
  • лазерная пластика слезной тонки, при которой слезную точку открывают аргоновым лазером. Этот метод предпочтителен у пожилых пациентов с зарастанием слезной точки быстрорастущим конъюнктивальным эпителием;
  • установка канализирующей пробки в нижнюю слезную точку.

Возникает при вторичном вывороте слезной точки. Выворот нижней слезной точки бывает врожденным иди приобретенным. может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи.

Лечение в случае отсутствия подозрения на инволюционный эктропион проводят одним из следующих способов:

  • прижигание по Ziegler на пальпебральной конъюнктиве на 5 мм ниже слезной точки. Последующее рубцевание коагулированной ткани должно инвертировать слезную точку;
  • срединная пластика конъюнктивы: ромбовидный разрез тарзальной конъюнктивы приблизительно 4 мм высотой и 8 мм шириной, параллельно и ниже канальцев и слезной точки, верхние и нижние края раны соединяют швами. Соединение ретракторов нижнего века швами способствует инверсии слезной точки. Как только восстановлено нормальное положение слезной точки, ее расширяют так, чтобы она могла остаться открытой при установлении нормального пассажа слезы. Если стеноз возобновляется, лечение такое же, как и при первичном стенозе.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: