Ретинопатия у недоношенных детей – причины, симптомы и лечение

Причины заболевания

Современные медицинские технологии позволяют выжить детям даже с весом в 0,5 кг. Однако замечено, что у недоношенных детей иногда возникают глубокие нарушения работы практически всех органов.

В кювезах искусственно поддерживается повышенное количество кислорода, чтобы обеспечить выживание малыша. Однако высокая концентрация этого газа провоцирует нарушение метаболических процессов в сосудах.

У детей младенческого возраста, особенно с диагнозом «недоношенность», процессы обмена веществ в сетчатке происходят благодаря не клеточному дыханию, а расщеплению глюкозы (то есть гликолизу).

Для этого вовсе не нужен кислород. Однако под воздействием высоких количеств этого химического элемента процессы расщепления угнетаются, и глаз испытывает кислородное голодание.

Длительная гипоксия приводит к гибели светочувствительных участков глаза. Они затем замещаются соединительной тканью, поэтому ретинопатия у недоношенных является необратимой.

Сейчас считается, что это заболевание является мультифакторным. Его причины следующие:

  • недоношенность с весом меньше 2800 г;
  • срок до 34 недель;
  • проведение ИВЛ свыше 3-х дней;
  • срок проведения терапии кислородом свыше 1 месяца;
  • внутриутробные инфекции (особенно, если они имели место на протяжении первого триместра);
  • тяжелое кислородное голодание головного мозга;
  • кровоизлияния в мозг.

Ретинопатия недоношенных амблиопия МВС астигматизм

Существует мнение, что одним из факторов возникновения такого заболевания является повышенное воздействие света на сетчатую оболочку. У недоношенных малышей она особенно чувствительна к яркому свету. Если ребенок попадает в среду с высокой освещенностью, у него развивается поражение сетчатки, в отдельных случаях приводящее к поражению глаз.

Ретинопатия недоношенных имеет 3 выраженных периода развития:

  1. Активный. Он длится до полугодовалого возраста. В это время происходят изменения сосудов в сетчатке, такие как патологические деструкции артерий и расширение вен, понижение показателя прозрачности стекловидного тела, развитие условий для частичного отслоения сетчатки. Состояние требует активного мониторинга состояния органа зрения у ребенка и принятие активных терапевтических мер.
  2. От полугодовалого возраста и до 1 года жизни происходит фаза обратного прогрессирования. В это время возможны изменения в стекловидном теле.
  3. С первого года наступает период формирования рубцов. Существует повышенный риск близорукости, отслойки сетчатки, снижения прозрачности хрусталика и стекловидного тела, глаукомы. Возможно развитие субатрофии глазного яблока (то есть его уменьшения в размерах), перемещение хрусталика, радужной оболочки, дегенерации роговой оболочки. При благополучном стечении обстоятельств может наступить регресс, но риск опасных осложнений органа зрения сохраняется.

Современная международная классификация выделяет такие стадии ретинопатии недоношенных:

  1. Сначала появляется разделительная линия в пределах сосудистой оболочки сетчатки и ее участка, лишенного кровеносных сосудов. Первая стадия требует активного лечения кортикостероидными препаратами и антиоксидантами (в случае, если пациент получает активную оксигенотерапию). С 1 стадии проводится еженедельное наблюдение за состояние глазного дна. Положительный признак — отсутствие прогрессирования после 38-й недели.
  2. На 2 стадии на месте линии появляется вал. Необходимо постепенно понижать дозировку кислорода. По мере снижения дозы на второй стадии надо ограничить и сосудорасширяющие препараты.
  3. На 3 стадии в участке вала появляется соединительная ткань. Происходит уплотнение стеклоподобного тела с вовлечением в дегенеративный процесс других сосудов. Она постепенно натягивается, и появляется тенденция отслоения сетчатой оболочки разной степени.
  4. На 4-й стадии происходит частичная отслойка сетчатки.
  5. Полная же отслойка происходит на 5-й стадии.

После достижения третьей фазы активной ретинопатии выделяют следующие степени патологических рубцовых изменений в сетчатке:

  • 1 степень имеет минимальный характер дистрофических изменений;
  • вторая степень характеризуется дистрофическими разрушениями центра и периферической области сетчатки;
  • 3-я степень — деформация диска зрительного нерва и постепенное смещение центральных отделов сетчатки;
  • далее на сетчатке появляются складки, а в глазу происходят дальнейшие патологии, характерные для предыдущей стадии;
  • наконец, 5-я степень — это полная отслойка.

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век. Обычно первое обследование делается в клиниках под контролем компьютеров. При «плюс»-ретинопатии надо проводить осмотр глазного дна каждые 3 дня.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Эпидемиология заболевания

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Предлагаем ознакомиться  Мопчний астигматизм обох очей

Функциональная амблиопия

Органическая амблиопия

1

 Депривация

1

 Ахроматопсия

 Врожденная и травматическая катаракта

2

 Колобома

 Ранний полный блефароптоз

3

 Рассеянный склероз

 Помутнение роговицы

4

 Ретинопатия недоношенных

 Гифема

5

 Дегенеративная миопия

 Гемофтальм

6

 Гипоплазия зрительного нерва

 Бесконтрольная окклюзия или пенализация

7

 Кератоконус

2

 Постоянное монолатеральное косоглазие

8

 Помутнения оптических сред глаза

3

 Некорригированная аметропия

9

 Рубец макулярной и парамакулярной зоны

 Анизометропия (с астигматизмом или без него)

10

 Ретробульбарный неврит

 Изоаметропия

11

 Нистагм

4

 Комбинированные анизометропия и косоглазие

12

 Краниофарингиома

Истерическая амблиопия

1

 Конверсионная истерия

2

 Аггравация

Причиной рефракционной амблиопии является высокая степень аметропии обоих глаз (изоаметропия) или клинически значимая разница в рефракции глаз (анизометропия) у пациентов, не использующих оптическую коррекцию на момент обследования. В основе этого вида лежит активное торможение в проводящих путях зрительного тракта с целью устранить нарушение восприятия зрительной информации из-за дефокусировки.

Основные принципы лечения изоаметропической амблиопии. Изоаметропическая амблиопия встречается только в 1-2% случаев рефракционной амблиопии. Лечение начинается, в первую очередь, с назначения полной коррекции аметропии. При непереносимости или иных факторах, препятствующих ее применению, может назначаться неполная коррекция, а через 4-6 недель оптическая сила очков или контактных линз может быть скорректирована с целью максимального исправления нарушений рефракции.

Основные принципы лечения анизометропической амблиопии. Как и в случае с изоаметропической амблиопией, начальным методом лечения является полная оптическая коррекция. У некоторых пациентов нужно постепенно увеличивать силу линз для облегчения привыкания к ним и во избежание диплопии. Иногда этого этапа достаточно для повышения остроты зрения.

Детям до 6 лет рекомендуется сначала назначать оптическую коррекцию на 4-6 недель, а затем оценить необходимость дополнительного лечения. При отсутствии положительной динамики таким пациентам, а также пациентам старшего возраста могут быть назначены частичная окклюзия и активная зрительная терапия. Сопутствующее косоглазие в свою очередь может потребовать дополнительных мер, и, как следствие, увеличить сроки лечения.

Крайне важно наблюдение за пациентами с анизометропической амблиопией, так как, по разным данным, у 25-87% отмечается снижение остроты зрения после лечения. Чаще всего причиной тому является нарушение бинокулярного зрения и нежелание носить оптическую коррекцию в дальнейшем. Рекомендуется проводить повторные осмотры спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после лечения, даже если оно было успешным.

Депривационная (обскурационная) амблиопия развивается в случае, когда имеется врожденное или возникшее в раннем детском возрасте физическое препятствие зрению, затрудняющее фокусировку, снижающее четкость изображения на сетчатке. В результате этого задерживается развитие зрительного анализатора и нарушается формирование различных структур органа зрения.

Диагноз устанавливается после того, как, несмотря на удаление препятствующего фактора, сохраняется снижение остроты зрения. Данная форма амблиопии развивается только в возрасте до 6-8 лет, в период формирования зрительной функции у ребенка. Степень ее напрямую зависит от возраста начала и продолжительности депривации. Наиболее частой причиной обскурационной амблиопии является врожденная катаракта.

Симптомы амблиопии

Типичными симптомами амблиопии являются ухудшение зрения одного или обоих глаз, затруднение восприятия объемных предметов, оценки расстояния до них, трудности при обучении. При наличии косоглазия могут предъявляться жалобы на отклонение глаза в одну из сторон от направления взора, двоение при взгляде двумя глазами и его исчезновение при закрытии косящего глаза.

Прогноз и профилактика патологии

В основе патогенеза ретинопатии у недоношенных лежит недостаточная сформированность глаз, в особенности, стеклоподобного тела, сетчатой оболочки и сосудов, питающих ее. С 16-й недели вынашивания постепенно формируются сосуды в сетчатой оболочке (это называется васкуляризацией).

Процесс заканчивается только ко времени рождения ребенка на нормальных сроках. Таким образом, ретинопатия у новорожденных развивается именно у недоношенных. И чем больше степень недоношенности, тем меньше кровеносных сосудов находится в сетчатке.

Отметим, что у семимесячных детей сетчатка образована по концентрическому принципу. И если в центральной ее части кровеносные сосуды развиты хорошо, то на периферии их нет. Из-за воздействия факторов окружающей среды — таких, как яркий свет, кислород — ретинопатия новорожденных прогрессирует.

Заболевание развивается на фоне остановки физиологического образования кровеносных сосудов. Они прорастают внутрь глаза, то есть, в толщу стекловидного тела. Далее за ним образуется соединительнотканный объект, который вызывает растяжение сетчатки. Такое состояние является уже критическим. По мере прогрессирования процесса возрастает риск отслоения сетчатки.

Статистика заболеваемости

На начальных стадиях развития такого заболевания возможно самопроизвольное излечение. Однако не надо полагаться на случай и надеяться, что все пройдет само собой. Если рост сосудов распространяется дальше на стекловидное тело, то в большинстве случаев приходится констатировать, что патологический процесс обрел необратимую форму.

Лазерная терапия не всегда является эффективной. Ранняя витрэктомия может помочь спасти зрение. В любом случае терапия должна быть высокоэффективной и, по возможности, наиболее ранней.

Прогноз ухудшается при развитии частичной отслойки сетчатки. На 5-й стадии развития болезни прогноз абсолютно неблагоприятный, то есть вернуть зрение не предоставляется возможным.

Профилактика заболевания состоит в соблюдении здорового образа жизни во время беременности (что позволяет предупредить недоношенность) и ранних профилактических осмотрах недоношенных. Первый осмотр недоношенного ребенка офтальмологом должен произойти на первом месяце жизни.

При обнаружении первых симптомов ретинопатии необходимо как можно раньше начать лечение (лучше всего с помощью лазерного метода), потому что это является гарантией успешного сохранения зрения. Помните, что шанс выздороветь у ребенка есть всегда.

Предлагаем ознакомиться  Косоглазие после падения с небольшой высоты

Способы диагностики болезни

Амблиопию можно предотвратить и излечить тем эффективнее, чем раньше она была выявлена. Первый осмотр, позволяющий выявить возможные причины депривационной амблиопии, должен проводиться в течение 4-6 недель после рождения, а оценка рефракции – в первый год жизни. Детям, находящимся в группе риска, необходим ежегодный осмотр в течение первых 6-8 лет жизни.

Классификация

Основным методом диагностики является визометрия. Дополнительно исследуются рефракция, фиксация глаз пациента, движения глаз и их содружественность, способность к сенсомоторной фузии, аккомодация. Для установления причины амблиопии могут быть полезными электрофизиологические методы обследования, а также иные методы, позволяющие установить возможную органическую или психическую этиологию понижения остроты зрения.

Обследование недоношенного ребенка необходимо провести на 1-2 неделях после рождения. Далее необходимо наблюдаться у врача-офтальмолога обязательно каждую неделю. Детям с подозрением на ретинопатию нужно обязательно проводить осмотр глазного дна при расширенном зрачке.

Помните, для того, чтобы сохранить здоровье детских глаз, диагностическое обследование зрения должно стать не менее важным и регулярным, чем прививки и осмотры педиатра! Ведь от того, как видит ваш малыш, зависит его будущее.

Всех детей, родившихся раньше 35 недель или с низким весом (менее 2 кг), должен осматривать офтальмолог, используя для такого осмотра специальное оборудование. Если были выявлены симптомы ретинопатии, новорожденного продолжают осматривать раз в неделю, а при наличии плюс-болезни еще чаще – каждые три дня.

Во время осмотра крохе в обязательном порядке расширяют зрачок, а также используют для процедуры специальные векорасширители (они исключат давление на глаза со стороны пальцев). Дополнительным методом обследования при ретинопатии выступает УЗИ глаз.

Общие принципы лечения амблиопии

Если установлен диагноз ретинопатия недоношенных, лечение должно проводиться как можно раньше. В зависимости от того, какая стадия имеется на конкретный момент, лечиться можно двумя способами — консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия может быть назначена только при 1 стадии. Сущность ее заключается в закапывании в больной глаз капель. Она может быть назначена и на 1 году жизни. Категорически запрещено заниматься самолечением. Чаще всего назначаются витаминные и гормональные лекарства. Утверждают, что они эффективны лишь на 1 стадии болезни, в дальнейшем они бесполезны.

Рубцовая стадия

В других случаях показано хирургическое лечение. Выбор метода такой терапии зависит от выраженности процесса:

  1. Обычно проводится коагуляция сетчатки с помощью жидкого азота или лазера. В последнее время отдается предпочтение лазерокоагуляции ввиду безопасности и менее выраженных последствий.
  2. При развитии отслойки сетчатки назначается удаление стекловидного тела. Такая операция проводится только опытными врачами в специализированных клиниках. Правда, в случаях запущенной болезни вероятность сохранения зрения резко снижается. Этому способствует недоразвитие фоторецепторов сетчатой оболочки глаза или наличие тяжелых патологий центральной нервной системы, что при недоношенности бывает довольно часто.

Кроме того, проводится транскраниальная магнитотерапия. Это новый метод лечения, имеющий перспективы дальнейших клинических исследований.

Наилучшим методом достижения и сохранения высокой остроты зрения является выработка нормального бинокулярного зрения. Для успешного лечения необходимо определить вид и устранить основную причину амблиопии. Чаще всего таковыми являются депривация и угнетение бинокулярного зрения. Система методов, направленных на устранение амблиопии, называется плеоптическим лечением.

Оптическая коррекция. Ношение оптической коррекции при амблиопии обосновано необходимостью обеспечения четкого изображения на сетчатке каждого глаза. Полная коррекция эффективна в некоторых случаях, особенно при изоаметропии и анизометропии до 2 дптр у пациентов с бинокулярным зрением. Использование очков или контактных линз имеет свои преимущества.

Так, контактные линзы уменьшают эффект анизэйконии (различие изображений на сетчатке обоих глаз) при анизометропии, они незаметны и более удобны при использовании, уменьшают или полностью нивелируют призматический дисбаланс из-за разности очковых линз, дискомфорт от веса очков, периферических искажений, сужения поля зрения, испытываемых людьми, пользующимися очковой коррекцией.

Окклюзия является «золотым» стандартом в лечении амблиопии на протяжении уже более чем 200 лет. В настоящее время могут применяться прямая (закрытие лучше видящего глаза), обратная (закрытие хуже видящего глаза) и альтернирующая (попеременное закрытие глаз) окклюзия. В зависимости от продолжительности выделяют постоянную, частичную и минимальную.

Основным принципом прямой окклюзии является закрытие лучшего глаза, что стимулирует зрение амблиопичного. Однако психологические трудности при ее использовании, особенно у детей до 8 лет, могут приводить к отсутствию желаемого результата.

Перед ее применением важно исправить эксцентрическую фиксацию, так как она будет препятствовать достижению желаемого эффекта.

Окклюзия может вызывать следующие побочные эффекты:• снижение остроты зрения лучше видящего глаза, как результат плохого контроля со стороны врача и родителей;• появление или увеличение степени косоглазия;• появление диплопии;• косметические проблемы;• кожная аллергия и раздражение в местах прикрепления окклюдера.

Основной проблемой, приводящей к неэффективности окклюзии, является отсутствие приверженности к лечению (комплайенса) у детей. Они могут отказываться от ношения заклейки по разным причинам, а родители, в свою очередь, не могут или не желают заставить их это делать. Исследования показали, что при 3-х часовом ношении окклюдера комплайенс составляет около 58%, а при 6-часовом – уже 41%.

Завершение лечения нужно проводить постепенно, уменьшая время ношения окклюзии. В противном случае риск рецидива амблиопии значительно повышается.

Пенализация. Метод лечения амблиопии, заключающийся в создании искусственной анизометропии с помощью сочетания различных видов оптической коррекции и/или атропинизации лучше видящего глаза. При этом создаются условия для активизации деятельности амблиопичного глаза и уменьшается риск снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он периодически принимает участие в акте зрения. Данный метод можно считать своего рода альтернативой окклюзии.

Предлагаем ознакомиться  В новых вторых очках кружится голова

Активная зрительная терапия (ортоптическое и диплопическое лечение). Совокупность методов, позволяющих восстановить или улучшить фиксацию и движения глазных яблок, пространственное восприятие, функцию аккомодации и бинокулярное зрение. Для этого могут применяться специальные приборы (синоптофор), призматические очки, компьютерные программы и другое. Данные методы позволяют сократить общее время лечения, помогают достичь лучших результатов (к примеру, на 50% снизить время окклюзии).

В некоторых исследованиях было отмечено, что прием препарата Леводопа вызывает временное улучшение зрения амблиопичного глаза, однако механизм эффекта в настоящее время не выяснен.

Способы диагностики болезни

Выделяют функциональную, органическую и истерическую амблиопии. Потенциально функциональная амблиопия поддается лечению, в то время, как органическая в большинстве случаев является необратимой.

Результаты лазерного лечения

Функциональную амблиопию, в свою очередь, подразделяют на депривационную, рефракционную и анизометропическую. Она развивается в возрасте до 6-8 лет и является следствием депривации (лишения внешнего светового воздействия на сетчатку), косоглазия или анизометропии.

Следующие два вида понижения остроты зрения часто неправильно классифицируют как амблиопию, так как в их основе лежат психические или органические процессы, происходящие в глазу или головном мозге.

Истерическая амблиопия – ухудшение зрения в результате тревожного или эмоционального расстройства. Причиной его считается нарушение взаимодействия процессов торможения и возбуждения в головном мозге.

Органическая амблиопия – ухудшение зрения вследствие заболеваний глаза или зрительного тракта.

Функциональная амблиопия часто сопутствует приобретенным заболеваниям или врожденным аномалиям. Такое сочетание можно назвать взаимосвязанной амблиопией.

Также выделяют монолатеральную, когда отмечается снижение зрения одного глаза, и билатеральную амблиопию.

Степень понижения остроты зрения может быть слабой (0,4-0,8), средней (0,3-0,2), высокой (0,1-0,05) и очень высокой (менее 0,04).

Наиболее часто амблиопия развивается в результате неадекватной световой стимуляции центральных или периферических отделов сетчатки и/или аномального бинокулярного взаимодействия, приводящего к тому, что глаз воспринимает изображение, отличное от воспринимаемого другим глазом. Более подробно механизм изложен в подразделах, посвященных каждой из форм.

Задняя ретинопатия

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных — это очень опасный вариант течения активной болезни. Типично быстрое прогрессирование процесса в глазном дне с поражение обеих глаз. Тенденция к самостоятельному регрессу болезни, как правило, отсутствует. Болезнь сопровождается:

  • внутриглазными кровоизлияниями, часто массивными;
  • экссудацией в стекловидное тело глаза;
  • ригидностью зрачка;
  • васкуляризацией радужки.

Выделяются такие этапы развития заболевания:

  1. Субклиническая стадия болезни. Ретинопатия у недоношенных характерна отсутствием динамики активности сосудов в аваскулярный участок сетчатки. Нарастает ее отек, связанный с недостаточностью питания кровью.
  2. Ранние клинические проявления имеют благоприятный и неблагоприятный тип. В случае благоприятного типа регресс болезни может быть поводом сохранить зрение в дальнейшем. Если же отек васкуляризированной зоны сетчатки нарастает и при этом заметны явления активизации проникновения сосудов в стекловидное тело, тогда врач имеет дело с неблагоприятным вариантом течения заболевания.
  3. На стадии манифестации возможно появление дезорганизации сосудов сетчатой оболочки. Прогноз течения при этом значительно ухудшается. Появляется зона массивной сосудистой пролиферации.
  4. На развитой стадии происходят дегенеративные изменения хрусталика. Существует высокий риск отслойки, особенно при далекозашедшем процессе.
  5. На терминальной стадии наблюдается полная отслойка сетчатой оболочки. Спасти зрение на таком этапе практически невозможно.

Патогенез патологии

Прогноз восстановления остроты зрения и улучшения зрительных функций зависит от следующих факторов:• строгого выполнения всех рекомендаций пациентом;• вида амблиопии;• правильности фиксации глаза;• возраста манифестации амблиопии;• исходной остроты зрения;• возраста пациента, в котором было начато лечение;• методов лечения.

Обскурационная амблиопия, проявившаяся монолатерально, лечение которой не проводилось на протяжении 3 месяцев после рождения ребенка, значительно влияет на развитие остроты зрения. Шансы получить в результате зрение 0,4 и более высоки в том случае, если в первые 2 месяца после рождения было проведено оперативное лечение.

Некорригированная анизометропия или изоаметропия в течение периода развития также может оказывать значительный эффект на развитие зрения. Так, у 67% пациентов с некорригированной гиперметропией встречается косоглазие. Однако при адекватном лечении шансы улучшить остроту зрения более 0,5 при обоих видах рефракционной амблиопии велики.

Косоглазие, оставленное без лечения, может приводить к развитию сенсомоторных аномалий, наиболее значимыми из которых является эксцентрическая фиксация. Именно она ухудшает прогноз и значительно увеличивает продолжительность терапии. Ключевым фактором в борьбе с дисбинокулярной амблиопией является строгая приверженность пациента к назначенному лечению.

Важное место также занимают ранняя диагностика и начало лечения. Так, у пациентов старше 5 лет шансов перевести имеющуюся форму косоглазия в альтернирующую с целью получения относительно одинаковой остроты зрения на оба глаза значительно меньше. Отсутствие положительной динамики в лечении косоглазия значительно затрудняет лечение амблиопии.

В течение года наблюдения после окончания лечения у 21% пациентов отмечалось снижение остроты зрения более 2 строк, определяемых по таблице для дали, из них у 40% это выявлялось в первые 5 недель после завершения курса терапии.

Также стоит отметить, что и у деток с легкими стадиями болезни в дальнейшем возможны такие нарушения органа зрения, как амблиопия, глаукома, миопия и поздняя отслойка. По этой причине они должны регулярно наблюдаться офтальмологом до 18-летнего возраста.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: