Новообразования слезного аппарата

Воспаление слезной железы

Воспаление слезной железы (дакриоаденит) может быть острым и хроническим.

Рис. 29. Острый дакриоаденит

Хронический дакриоаденит встречается при некоторых инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов.

Туберкулезный дакриоаденит. Туберкулезное воспаление слезной железы обыкновенно возникает вследствие гематогенного заноса инфекции, но может быть и вследствие ее распространения с соседних тканей: кожи, конъюнктивы, костных стенок орбиты.

Лечение. Необходима интенсивная терапия основного заболевания при участии фтизиатра. В настоящее время рекомендуют стрептомицин по 500 тыс. ЕД в течение 10-20 дней, внутрь ПАСК по 0,5 г 3-5 раза в день в течение 2 месяцев, фтивазид по 0.3-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2-5 месяцев.

Слезные органы

растворов стрептомицина, закладывание кортикостероидной мази 3 раза в день.

Сифилитический дакриоаденит. В очень редких случаях сифилис дает хроническое воспаление слезных желез, одно- или двухстороннее. Большей частью имеет место незначительное безболезненное увеличение железы.

Клинически выраженных признаков дакриоаденита при трахоме обыкновенно не наблюдается. Однако патологоанатомическими исследованиями подтверждены яв- ления диффузного воспаления тканей железы, сопровождающиеся плазмоцеллюляр- ной инфильтрацией, иногда с дистрофией паренхимы железы.

В поздних периодах -трахомы имеет место рубцевание с кистозным перерождением отдельных участков  железы. Возможность поражения слезных желез при трахоме была доказана многими авторами (цит. по В.В. Чирковскому). Однако этот вопрос не может считаться окон- чательно выясненным.

Лечение. Общее лечение проводят совместно с гематологом. Местно назначают искусственную слезу, инстилляции витаминизированных масел.

Предположение о болезни Бенье-Бека-Шаумана должно возникать при сочетании увеличения слезной железы с триадой характерных общих симптомов: поражения кожи в виде бляшек и узлов, увеличения медиастинальных лимфоузлов и разреженности костной ткани концевых фаланг кистей.

Нельзя считать патогномоничными описываемые в литературе кальцимию и ги- перпротеинемию. Биопсия с гистологическим исследованием материала является решающим фактором в постановке диагноза, который для врача может стать неожиданностью.

Неспецифический псевдотуморозный дакриоаденит. Является разновидностью орбитальных псевдоопухолей. В последние годы их относят к аутоиммунным заболеваниям воспалительной природы, хотя причина их возникновения остается неизвестной.

Клинически они протекают как опухоли с прогрессирующим ростом, хотя морфологически выявляют признаки хронического неспецифического воспаления. Частота псевдотумора среди заболеваний орбиты колеблется от 5 до 12%, среди опухолей орбиты это заболевание занимает второе место. По данным А.Ф. Бровкиной (1993), дакриоаденит составляет 1/4 часть всех случаев орбитального псевдотумора.

Клинически псевдотумор слезной железы протекает подостро. Больные обращают внимание на сужение глазной щели и припухлость в наружной части верхнего века. Некоторые отмечают двоение и смещение глазного яблока книзу и кнутри.

Как правило, кожа в месте припухлости не имеет признаков воспаления. Под верхненаружным краем глазницы удается пальпировать плотное, гладкое, несмещаемое и безболезненное образование. При длительно прогрессирующем процессе неспецифическое воспаление распространяется на окружающие ткани. Завершается псевдотумор стадией плотного фиброза всех вовлеченных в процесс тканей.

В настоящее время компьютерная томография является одним из основных методов дифференциальной диагностики псевдотумора, хотя при этом используют рентгенографию, радионуклидные исследования, термографию и аспирационную биопсию.

Кисты небольших размеров могут быть совершенно незаметны и обнаруживаются лишь при выворачивании переходной складки верхнего века. Дакриопс развивается чаще всего в результате рубцового сдавления выводных протоков после перенесенных травматических повреждений.

примерно у 12 из 10000 больных (Offret, Науе, 1968). Среди всех орбитальных опухолей по частоте встречаемости они занимают третье место, составляя от 5 до 12% ( Полякова С.И. 1989; Reese, 1963).

Подавляющую часть опухолей слезной железы составляют опухоли эпителиального происхождения, так называемые “смешанные опухоли”. Этому названию они обязаны особенностью гистогенеза и морфологическим разнообразием.

Многие годы в литературе дискутируется вопрос о степени их злокачественности. Одни авторы считают их доброкачественными, другие — злокачественными, третьи полагают, что они злокачественные, перерожденные из доброкачественных.

Плеоморфная аденома. Опухоль встречается обычно на 3-5 декаде жизни; женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.

Клинические проявления плеоморфной аденомы развиваются крайне медленно, нередко десятки лет (Меркулов И.И. 1966). Более половины больных обращается к врачу через несколько лет после первых замеченных признаков болезни.

Смещение глаза книзу и кнутри указывает на развитие процесса в орбитальной порции железы. Позднее появляется экзофтальм, который не бывает особенно большим, больные могут жаловаться на диплопию. При пальпации под верхненаружным краем орбиты удается определить малоподвижное или неподвижное плотное безболезненное образование с округло-гладкой поверхностью.

На стороне поражения может определяться астигматизм с косыми осями, нередки изменения со стороны глазного дна: складчатость мембраны Бруха, застойный диск зрительного нерва или его частичная вторичная атрофия.

Указанные симптомы свидетельствуют о росте опухоли в глубину орбиты. Иногда, при кажущемся доброкачественном развитии, она меняет темп своего увеличения и начинает расти довольно быстро. В этих случаях имеются все основания подозревать возможность ее озлокачествления.

Острый дакриоаденит

Хотя морфологически истинные смешанные опухоли имеют плотную капсулу и не разрушают подлежащих частей, клинически какая-то их часть может приобретать злокачественный характер, о чем свидетельствует выраженная наклонность их к рецидивам и метастазированию после операций (Меркулов И.И. 1966. Бровкина А.Ф. 1993).

Рак в плеоморфной аденоме — злокачественная смешанная опухоль, развивающаяся в результате перерождения доброкачественной аденомы.

Клиническим признаком озлокачествления является ускорение роста до того спокойной в течение длительного времени опухоли и появление бугристости на ее гладкой поверхности. Опухоль инвазирует окружающие ткани, в том числе кости и становится совершенно неподвижной.

Аденокарцинома слезной железы — спонтанно развивающаяся опухоль, имеет несколько морфологических вариантов, клинически трудно различимых. Они характеризуются с самого начала их появления более быстрым ростом.

Сроки обращения больных от первых признаков болезни составляют от нескольких месяцев до 2 лет. Очень часто поводом к обращению к врачу являются невралгические боли в области лба и глазницы, связанные с вовлечением в процесс веточек тройничного нерва (Wright J. et al. 1979).

Опухоль быстро достигает значительных размеров, рано прощупывается под верхне-наружным краем глазницы, инвазирует окружающие ткани, распространяется в глубину орбиты. Впрочем, немало больных обращаются за помощью в поздних стадиях болезни, так как долгое время никаких тревожащих симптомов может не быть до тех пор, пока не появятся птоз, экзофтальм и боли (Полякова С.И. 1989).

Экзофтальм со смещением глазного яблока книзу и кнутри развивается и прогрессирует быстро, репозиция его невозможна. Из-за увеличивающихся размеров опухоли и инфильтрации соседствующих мышц резко ограничивается подвижность глаза в сторону новообразования.

Одностороннее давление опухоли на глазное яблоко вызывает астигматизм, приводит к гипертензии, к появлению складчатости на глазном дне и картине застойного диска. Все это приводит к снижению зрения. Опухоль разрушает костные стенки глазницы, прорастает в полость черепа, височную ямку, в регионарные лимфатические узлы.

Прогноз для жизни плохой. “Не известен ни один больной с аденокарциномой, который прожил бы 4 года после ее обнаружения и удаления” (Каллахан, 1963).

Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается у более молодых (25-45 лет) и клинически едва ли чем отличается от других спонтанно возникающих форм рака слезной железы (мономорфной, смешанноклеточной, мукоэпидермоидной);

морфологический диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Однако накоплено достаточно данных, свидетельствующих о том, что опухоли этого типа, при меньшей их наклонности к распространению в прилежащие области, значительно чаще метастазируют гематогенным путем (Бровкина А.Ф. 1993).

Выбор того или иного лечения и его эффективность зависят от гистологического типа опухоли и стадии развития на момент первичного обращения больного к врачу. Все эти вопросы могут квалифицированно решаться только в офтальмоонкологических центрах, куда в настоящее время должен направляться каждый больной с подозрением на опухоль слезной железы.

Даже плеоморфная аденома, считающаяся доброкачественной формой новообразования, требует комбинированного лечения: удаление путем субпериостальной орбитотомии в сочетании с лучевой и химиотерапией. Эго связано с большой склонностью к рецидивам плеоморфных аденом и их малигнизации.

Предлагаем ознакомиться  Первый противовоспалительный имплант слезного протока

Впервые опущение слезной железы как самостоятельное заболевание описал в конце прошлого столетия С.С. Головин (1895). Постепенно, в течение нескольких лет, железа опускается вниз под кожу наружной трети верхнего века.

В зависимости от степени смещения железа либо едва выступает из-под глазничного края, либо вся лежит под кожей, где легко пальпируется в виде плотноватого образования миндалевидной формы. При этом она легко заправляется пальцем в орбиту, как грыжа, откуда тотчас же выпадает снова вслед за обратным движением пальца. Вместе с железой может выпадать и орбитальная жировая клетчатка, как при ptosis adiposa.

Доброкачественные опухоли слезных желез

Доброкачественные опухоли, составляют чуть более 1/3 всех новообразований. Возраст больных от 15 до 70 лет. Преобладают папилломы и аденомы. Нередко они развиваются на фоне хронического воспалительного процесса, который активизирует гиперплазию эпителиального слоя. Длительное время (латентный период может достигать 30 лет) опухоль растет бессимптомно.

Папиллома

Клиническая картина начинается с непостоянного слезотечения, которое уменьшается или даже исчезает на непродолжительное время после однократного промывания слезоотводящих путей. По мере увеличения объема опухоли появляются признаки, типичные для хронического дакриоцистита (постоянное слезотечение, гнойное отделяемое из слезного мешка при его компрессии).

Обнаружение опухоли при дакриоцисториностомии в таких случаях является предметом неожиданной находки.

Морфология

В начале своего роста опухоль представлена одиночным узлом, расположенном на тонкой ножке. Состоит из эпителиальных клеток, местами формирующих железистые структуры. В развитой стадии появляются полипозные разрастания, заполняющие собой полость слезного мешка.

Плеоморфная аденома – смешанная эпителиальная опухоль слезной железы. Составляет 50% от общего количества новообразований данного органа. Женщины страдают чаще мужчин. Возраст пациентов на момент постановки диагноза может колебаться от 17 до 70 лет, наибольшее количество случаев заболевания (более 70%) приходится на 20-30 лет.

Представляет собой узел дольчатого строения, покрытый капсулой. Ткань опухоли слезной железы на разрезе – розовая с сероватым оттенком. Состоит из двух тканевых компонентов: эпителиального и мезенхимального.

Эпителиальные клетки формируют хондро- и слизеподобные очаги, располагающиеся в неоднородной строме. На начальных стадиях характерно очень медленное прогрессирование, период времени с момента появления опухоли слезной железы до первого обращения к врачу может колебаться от 10 до 20 и более лет.

Какое-то время опухоль слезной железы существует, не доставляя особых неудобств пациенту, затем ее рост ускоряется. В области века появляется воспалительный отек. Из-за давления растущего узла развивается экзофтальм и смещение глаза кнутри и книзу.

Алконекс – 6 шагов к избавлению от алкоголизма на любой стадии

Верхненаружная часть орбиты истончается. Подвижность глаза ограничивается. В отдельных случаях опухоль слезной железы может достигать гигантских размеров и разрушать стенку глазницы. При пальпации верхнего века определяется неподвижный, безболезненный, плотный гладкий узел.

На обзорной рентгенографии орбиты выявляется увеличение размеров глазницы, обусловленное смещением и истончением ее верхненаружней части. УЗИ глаза свидетельствует о наличии плотного узла, окруженного капсулой.

КТ глаза позволяет более четко визуализировать границы новообразования, оценить непрерывность капсулы и состояние костных структур орбиты. Лечение оперативное – иссечение опухоли слезной железы вместе с капсулой.

Прогноз обычно благоприятный, но больные в течение всей жизни должны оставаться под диспансерным наблюдением. Рецидивы могут возникать даже спустя несколько десятилетий после удаления первичного узла.

Плеоморфная аденома – смешанная эпителиальная опухоль слезной железы. Составляет 50% от общего количества новообразований данного органа. Женщины страдают чаще мужчин. Возраст пациентов на момент постановки диагноза может колебаться от 17 до 70 лет, наибольшее количество случаев заболевания (более 70%) приходится на 20-30 лет.

Представляет собой узел дольчатого строения, покрытый капсулой. Ткань опухоли слезной железы на разрезе – розовая с сероватым оттенком. Состоит из двух тканевых компонентов: эпителиального и мезенхимального.

Эпителиальные клетки формируют хондро- и слизеподобные очаги, располагающиеся в неоднородной строме. На начальных стадиях характерно очень медленное прогрессирование, период времени с момента появления опухоли слезной железы до первого обращения к врачу может колебаться от 10 до 20 и более лет.

Какое-то время опухоль слезной железы существует, не доставляя особых неудобств пациенту, затем ее рост ускоряется. В области века появляется воспалительный отек. Из-за давления растущего узла развивается экзофтальм и смещение глаза кнутри и книзу.

Верхненаружная часть орбиты истончается. Подвижность глаза ограничивается. В отдельных случаях опухоль слезной железы может достигать гигантских размеров и разрушать стенку глазницы. При пальпации верхнего века определяется неподвижный, безболезненный, плотный гладкий узел.

На обзорной рентгенографии орбиты выявляется увеличение размеров глазницы, обусловленное смещением и истончением ее верхненаружней части. УЗИ глаза свидетельствует о наличии плотного узла, окруженного капсулой.

КТ глаза позволяет более четко визуализировать границы новообразования, оценить непрерывность капсулы и состояние костных структур орбиты. Лечение оперативное – иссечение опухоли слезной железы вместе с капсулой.

Прогноз обычно благоприятный, но больные в течение всей жизни должны оставаться под диспансерным наблюдением. Рецидивы могут возникать даже спустя несколько десятилетий после удаления первичного узла.

1.3. Дисфункция слезных желез при общих заболеваниях

Возможно два варианта фунциональных нарушений слезных желез: неадекватная гиперпродукция слезы, вызывающая слезотечение и недостаточность секреции, приводящая к сухости глаза.

Разнообразные патологические процессы в различных участках иннервации, свя- занных с секрецией слезы, могут так или иначе сказываться на слезообразовании,

Снижение слезопродукции иногда возникает после тяжелых нервно-психических травм у эмоционально неуравновешенных особ женского пола. В литературе описаны случаи, когда молодые женщины после перенесенных стрессов сразу теряли способность плакать со слезами, между тем, как перед этим они плакали нормально.

Интересно отметить, что у некоторых одновременно нарушался менструальный цикл, они переставали беременеть. Это подтверждает существование сложных взаимосвязей между слезной железой и центральной нервной и эндокринной системами. Но подобные случаи психогенной алакримии встречаются крайне редко.

Значительно чаще гипосекреция слезы развивается на фоне воспалительных процессов в слезных железах или после них в результате наступающих дистрофических процессов.

Важными сопутствующими симптомами являются сухость во рту, носу, зеве, носоглотке, кашель, часто опухание околоушных желез, боли и деформация в суставах, главным образом, запястьях и кистей рук.

Патологоанатомические изменения слезной железы характерны: круглоклеточная лимфоидная инфильтрация, атрофия железистой и пролиферация соединительной ткани.

Для уменьшения или полного прекращения слезооттока блокируют слезные точки специальными “затычками” или электрокоагуляцией. Вполне оправдано уменьшение вязкости слезы протеолитическими ферментами — 0,2% р-р химотрипсина, 0,1% р-р лидазы, р-р фибринолизина с содержанием препарата 1000 ЕД/мл.

В особо тяжелых случаях сухости глаза показана пересадка в нижний конъюнктивальный свод стенонова протока (операция Филатова — Шевалева).

Рис. 30. Жемчужная киста добавочной слезной железы

Кисты желез Краузе. При закупорке или сдавлении рубцовой тканью выводных протоков железы Краузе могут развиваться их ретенционные кисты. Возникающие чаще всего в боковых частях переходных складок, эти кисты могут достигать значительной величины.

Предлагаем ознакомиться  Заболевания сетчатки и сосудистой оболочки

Клинически они представляют собой почти прозрачные, просвечивающиеся шаровидной или бобовидной формы образования, похожие на жемчужины. Под давлением век эти кисты смешаются в глазную щель и нередко имеют ножку, связывающую ее с местом начального развития. В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Злокачественные опухоли слезных желез

Аденокарцинома – смешанное эпителиальное новообразование, имеющее несколько морфологических вариантов с идентичным клиническим течением. Практически равномерно распределяется в разных возрастных группах.

Характеризуется более быстрым ростом по сравнению с доброкачественными опухолями слезной железы. Обычно пациенты обращаются к офтальмологу через несколько месяцев или через 1-2 года после появления симптомов.

Типичный признаком этой опухоли слезной железы является рано возникающий и быстро усиливающийся экзофтальм. Глаз смещается кнутри и книзу, его движения ограничиваются. Развивается астигматизм, отмечается повышение внутриглазного давления.

В области глазного дна появляется складчатость. Отмечаются явления застойного диска. В верхненаружном углу глазницы определяется быстро растущее образование. Опухоль слезной железы прорастает близлежащие ткани, распространяется вглубь орбиты, внедряется в полость черепа, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Лечение – экзентерация глазницы или органосохраняющие операции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. При прорастании костей глазницы хирургическое вмешательство неэффективно. Прогноз неблагоприятный из-за высокой склонности к рецидивированию и отдаленному метастазированию.

Опухоль слезных желез обычно дает метастазы в спинной мозг и в легкие. Временной период между появлением первичной опухоли и возникновением отдаленных метастазов может составлять от 1-2 до 20 лет. Большинству пациентов не удается преодолеть пятилетний порог выживаемости.

Цилиндрома (аденокистозный рак) – злокачественная опухоль слезных желез аденоматозно-альвеолярного строения. Клинические проявления аналогичны симптомам аденокарциномы. Отмечается менее агрессивный местный рост, более выраженная склонность к гематогенному метастазированию, возможность продолжительного существования метастазов и медленное увеличение размера вторичных опухолей.

Чаще всего поражается спинной мозг, второе место по распространенности занимают метастазы в легкие. Тактика лечения аденокистозной опухоли слезной железы – как при аденокарциноме. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Аденокарцинома – смешанное эпителиальное новообразование, имеющее несколько морфологических вариантов с идентичным клиническим течением. Практически равномерно распределяется в разных возрастных группах.

Характеризуется более быстрым ростом по сравнению с доброкачественными опухолями слезной железы. Обычно пациенты обращаются к офтальмологу через несколько месяцев или через 1-2 года после появления симптомов.

Типичный признаком этой опухоли слезной железы является рано возникающий и быстро усиливающийся экзофтальм. Глаз смещается кнутри и книзу, его движения ограничиваются. Развивается астигматизм. отмечается повышение внутриглазного давления.

В области глазного дна появляется складчатость. Отмечаются явления застойного диска. В верхненаружном углу глазницы определяется быстро растущее образование. Опухоль слезной железы прорастает близлежащие ткани, распространяется вглубь орбиты, внедряется в полость черепа, дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Лечение – экзентерация глазницы или органосохраняющие операции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. При прорастании костей глазницы хирургическое вмешательство неэффективно. Прогноз неблагоприятный из-за высокой склонности к рецидивированию и отдаленному метастазированию.

Опухоль слезных желез обычно дает метастазы в спинной мозг и в легкие. Временной период между появлением первичной опухоли и возникновением отдаленных метастазов может составлять от 1-2 до 20 лет. Большинству пациентов не удается преодолеть пятилетний порог выживаемости.

Цилиндрома (аденокистозный рак) – злокачественная опухоль слезных желез аденоматозно-альвеолярного строения. Клинические проявления аналогичны симптомам аденокарциномы. Отмечается менее агрессивный местный рост, более выраженная склонность к гематогенному метастазированию, возможность продолжительного существования метастазов и медленное увеличение размера вторичных опухолей.

Чаще всего поражается спинной мозг, второе место по распространенности занимают метастазы в легкие. Тактика лечения аденокистозной опухоли слезной железы – как при аденокарциноме. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Злокачественные опухоли слезного мешка, по нашим данным, составляют 68-76 % от всех новообразований данной локализации. Возраст больных колеблется от 25 до 63 лет. Чаще встречаются рак, саркома, реже — меланома.

Рак слезного мешка

Составляет до 43 % от всех опухолей этой локализации. Он может быть первичным или развиваться из предсуществующей папилломы. P.Ashion, опубликовавший в 1969 г. свои наблюдения, первичный рак в слезном мешке обнаружил у 56,3 % больных, развившийся из предсуществующей папилломы — в 43,7 % случаев.

Клиника

Клиническое течение характеризуется достаточно длительным латентным периодом. Как и при доброкачественных опухолях, заболевание вначале проявляется слезотечением, к которому вскоре присоединяется картина хронического дакриоцистита вследствие ранней обтурации косослезного канала.

При выходе опухоли за пределы мешка чуть ниже медиальной спайки век появляется малоподвижная, болезненная при пальпации припухлость. В гнойном отделяемом из слезного мешка может быть сукровичная примесь. В далеко зашедших стадиях возможны носовые кровотечения.

Учитывая сходство переходного эпителия, выстилающего полость слезного мешка и верхних отделов респираторного тракта, можно признать характерным и для рака слезного мешка распространение на подслизистую основу.

В подобных случаях можно наблюдать клиническую картину хронического дакриоцистита. Только во время операции обращает на себя внимание резкое утолщение стенок мешка. После ошибочно проведенной дакриоцисториностомии опухолевый процесс быстро прогрессирует. Возможны метастазы в поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Составляет 3-4 % от всех опухолей слезного мешка. По данным литературы, появляется в возрасте 50-60 лет. Мы наблюдали 2 женщин в возрасте 57 и 63 лет, у которых гистологически была подтверждена меланома слезного мешка.

Клиника

Характеризуется ранним появлением серозного отделяемого из слезных точек. Вскоре присоединяется симптом «кровавых слез», появляется припухлость в области слезного мешка.

Проходимость носослезного канала при промывании в начале может быть какое-то время сохранена, но обращает на себя внимание появление примеси крови в промывных водах. По мере роста опухоли .возникают спонтанные носовые кровотечения. Особенно быстрый рост опухоли наблюдают после ошибочно проведенных дакриоцисториностомий.

Встречается несколько реже рака (22-29 %). И.И.Меркулов (1966) описал саркому слезного мешка у детей, мы диагностировали эту опухоль у больной 38 лет.

Клиника

Клиническая картина имеет много общего с описанной выше клиникой рака и меланомы. Однако скрытый период роста опухоли при саркоме несколько короче, рано удается пальпировать неподвижные бугристые опухолевые массы в области слезного мешка.

Опухоль в процессе роста распространяется на ткани носа, щеки, прорастает в орбиту. Метастазирует в предушные, шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы с обеих сторон.

• примесь сукровичного отделяемого или кровь в промывных водах, или в отделяемом из слезных точек при надавливании на область слезного мешка;• пальпируется малоподвижная, часто с бугристой поверхностью опухоль;• опухоль рано прорастает в окружающие ткани.

• Стадия I — слезотечение с периодическими ремиссиями после промывания; в промывных водах может присутствовать примесь крови.

• Стадия II — хронический гнойный дакриоцистит с примесью сукровичного отделяемого или крови; жидкость в полость носа не проходит.

• Стадия III — припухлость и отек в области мешка. Из слезных точек выдавливается сукровичное отделяемое, симптом «кровавых слез». Нередко переход первой стадии в третью, минуя стадию хронического дакриоцистита, для врача проходит незаметно.

• Стадия IV — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани, распространение в орбиту Региональные метастазы, при меланоме — дистантные гематогенные метастазы.

Диагностика злокачественных опухолей слезного мешка возможна с помощью дакриоцистографии.  Вследствие инфильтративного роста злокачественные опухоли дают на рентгенограммах дефект наполнения е нечеткими и неровными контурами.

В III и IV стадиях дакриоцистография практически невозможна. Появление припухлости в зоне проекции слезного мешка позволяет использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.   

Предлагаем ознакомиться  Двояковыпуклая линза при дальнозоркости

Дифференциальная диагностика

Проводят с хроническим дакриоциститом, палилломатозом, злокачественной лимфомой.

Лечение

Злокачественные опухоли слезного мешка, как правило, подлежат комбинированному лечению. При локализации опухоли только в мешке показана его экстирпация с последующим наружным облучением. При прорастании слезного мешка, распространении в орбиту показана экстирпация слезного мешка и экзентерация орбиты.

Опухоли, диагностируемые в III и IV стадии, требуют первоначального лучевого лечения с последующим, при показаниях, радикальным хирургическим вмешательством. Прогноз при раке в I и II стадии можно расценивать как обнадеживающий.

Симптомы и патогенез дакриоаденита

  1. постоянное, непрекращающееся слезотечение.
  2. изменение положения слезных точек, возможен их выворот, смещение, сужение, закупорка, как следствие повреждения конъюнктивы глаз.
  3. появляется припухлость верхнего века.
  4. покраснение и отек век.
  5. болезненность в части наружного угла глаза.
  6. увеличивается температура тела.
  7. пациент жалуется на головную боль, слабость и повышенную утомляемость.

Как видно на фото, при прогрессировании болезни отек век нарастает, и их верхний край приобретает S-образную форму. За пару дней отечность может увеличиться так, что глаз нельзя будет открыть из-за нависающего отечного века.

Болевой синдром значительно увеличивается, больной не позволяет прикоснуться к опухшему глазу для осмотра. Тяжесть и давление отечных век и самой железы заставляют глазное яблоко сместиться вовнутрь и вниз, тогда возникают симптомы двоения в глазах.

1.1. Врожденная гипофункция

Врожденная гипофункция слезной железы может проявляться полным отсутствием железы либо понижением ее секреции.

Хронический дакриоаденит может развиваться из острого, но чаще возникает самостоятельно. Процесс протекает медленно, часто без местных выраженных воспалительных признаков. В области слезной железы появляется припухлость, которая постепенно увеличивается.

При пальпации определяется плотноэластической консистенции округло-овальной формы образование, нередко совершенно безболезненное, уходящее в глубину орбиты. Процесс бывает двусторонним и, как правило, сопровождается увеличением околоушных и подчелюстных слюнных и лимфатических желез.

Клинически он проявляется постепенно нарастающей болезненной припухлостью в области железы. Всегда удается найти другие признаки туберкулеза: увеличение лимфатических шейных и бронхиальных желез, рентгеноскопические изменения в легких.

Для правильной диагностики большое значение имеют общие исследования, положительные реакции Пирке и Манту. Важную роль может играть обнаружение очагов обызвествления в слезной железе при рентгенографии (Балтин М.М.

1951), характерных для туберкулезного поражения железы. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. В биоптате находят типичные туберкулезные узлы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с казеозным перерождением в центре. Во многих случаях удается обнаружить бациллы Коха.

Местно — различные тепловые процедуры, УВЧ-терапия. В глаз — инстилляции

Прогноз благоприятный. Лечение специфическое, проводится венерологами.

Трахоматозный дакриоаденит. Тесная анатомическая связь слезной железы с конъюнктивальной полостью не исключает возможности перехода трахоматозного процесса со слизистой оболочки на ткань железы.

Болезнь Микулича — это хронический лимфоматоз слезных и слюнных желез, раздающийся на почве лейкемии или лейкемоидных реакций с поражением кроветворной системы. В отдельных случаях болезнь связывают с туберкулезом и другими инфекциями.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим двусторонним симметрическим увеличением слезных и слюнных желез. Из после- дних в процесс обычно вовлекаются подчелюстные, однако могут поражаться около- и подъязычные железы. Слезные железы увеличиваются до такой степени, что

смещают глазные яблоки книзу и кнутри. Возможен некоторый экзофтальм. Глазные щели сужены и деформированы нависающими веками, особенно их наружной частью.

Увеличенные железы на ощупь плотные, совершенно безболезненны, подвижны. Больные отмечают сухость во рту, резь в глазах, скудное вязкое отделение, выраженный зубной кариес. Болезнь тянется годами.

Прогноз в отношении жизни больного обычно благоприятный, в отношении же возможностей излечения сомнительный.

Диагноз ставят на основании исследований крови, пунктатов костного мозга и гистоморфологических исследований ткани желез, на препаратах которых выявляется лимфоидная гиперплазия.

Саркоидоз слезной железы. До последнего времени в медицинской литературе саркоидоз называют “болезнь Бенье-Бека-Шаумана”. Это системное заболевание из группы грануломатозов, этиология которого до настоящего времени остается невыясненной.

Он проявляется образованием множественных узелков в коже, лимфатической системе, внутренних органах, в которых никогда не обнаруживают казеозного распада. Гранулемы однотипны, округлы (“штампованы”), четко отграничены от окружающей ткани.

Поражение слезной железы обычно протекает на фоне общих проявлений болезни, но может быть и изолированным, без вовлечения в процесс других органов и систем.

Заболевание начинается незаметно, протекает длительно и безболезненно. При этом наблюдается увеличение слезной железы, чаще равномерное, без четкой дифференциации саркоидозного узла. При пальпации прощупывается совершенно безболезненная уплотненная ткань железы.

Лечение саркоидоза слезной железы хирургическое, однако из-за риска возможного системного поражения предлагают патогенетическую терапию глюкокортикоидами.

Лечение. Назначают мощную противовоспалительную терапию кортикостероидами, метиндолом, иммунодепрессантами.

Выше упоминалось, что функция слезообразования регулируется специальным нервным центром, заложенным в варолиевом мосту. Этот центр взаимосвязан, с одной стороны, со слезными железами, слизистыми оболочками глаз и носа, сетчаткой, шейным симпатическим ганглием, с другой стороны — с лобными отделами коры, бальными ганглиями, таламусом и гипоталамусом.

Непосредственно слезные железы иннервируются волокнами тройничного нерва (через слезный нерв), симпатического через крылонебный узел и скуловой нерв) и парасимпатического нерва (через большой каменистый нерв, анастомозы между скуловисочными и слезными нервами и крылонебный узел).

сдавливая в одних случаях гипосекрецию, в других — гиперсекрецию слезы.

Диагноз гиперсекреции слезы ставится на основании жалоб больных на слезотечение с проверкой канальцевой и носовой проб Веста, которые в этих случаях должна быть безупречными. Проба Ширмера может дать неправильные результаты, так

как   введение гигроскопических бумажек за веко связано с механическим раздражением конъюнктивы, которое увеличивает рефлекторное слезоотделение.

К гипосекреции слезы и сухости глаза приводит длительное применение в-адреноблокаторов (тимолола милеата, оптимола, окупреса и др.), которые в виде глазных капель широко применяются при глаукоме (Нестеров А.П. 1995; Singer L. et al.)

Синдром Сьегрена (Sjogren) — (в русской транскрипции употребляют и Шегрен) — среди патологических состояний, приводящих к дефициту слезы, встречается довольно часто. Хотя вопрос о его этиологии окончательно не решен, тем не менее принято относить синдром к диффузным заболеваниям соединительной ткани аутоиммунного генеза.

В основе этого хронического процесса лежит прогрессирующее угнетение функции всех желез внешней секреции. Болеют преимущественно женщины в период климактерия, а также молодые женщины с овариальной неполноценностью.

Клиническая картина довольно характерна. Больные жалуются на резь или зуд в глазах, светобоязнь, ощущение засоренности, отсутствие слез при плаче. Объективно: конъюнктива отечна, умеренно гиперемирована, иногда отмечается ее сосочковая гипертрофия, а в тяжелых случаях — бляшки Бито — сухие зоны ороговевающего эпителия.

В конъюнктивальном мешке имеется тягучий, сероватого оттенка нитчатый секрет. При попытке снять отделяемое последнее вытягивается в виде длинных нитей. Роговая оболочка, особенно в нижнем сегменте, выглядит матовой с наличием мелкоточечных серых очажков и фасеток.

При закапывании 1% водного раствора бенгальрота конъюнктива склеры в пределах открытой глазной щели с обеих сторон от роговой оболочки окрашивается в виде двух ярко-красных треугольников. Пробой Ширмера определяется недостаточная секреция слезы, как основной, так и рефлекторной.

Лечение. Восполнение дефицита слезы назначением заменителей слезы, в основе которых используют поливиниловый спирт, метилцеллюлозу, полимеры акриловой кислоты — “гелевые слезы”, белковые кровозаменители, гиалон (Holly F. 1980;

Leibwitz et al. 1984). Для стимуляции секреции слезы назначают 1-2% раствор пилокарпина. Имеются сообщения об успешном применении отхаркивающего препарата бромгексина внутрь в дозе от 32 до 48 мг в день.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: