Корректность диагноза и тактика лечения

1.4.1. Выполнение медицинских манипуляций

1.
Подвести краткие итоги субъективного
(данные расспроса, анамнеза болезни и
анамнеза жизни) и объективного обследования
пациента.

2.
Сгруппировать имеющиеся у пациента
симптомы в синдромы.

3.
Выделить ведущий
клинический
синдром.

4.
На основании ведущего синдрома
сформулировать предварительный диагноз,
который по возможности должен
соответствовать современной классификации
болезней (МКБ-10) и стандартам оказания
медицинской помощи пациентам с
заболеваниями внутренних органов
(Приказы МЗ Украины – № 24 от 17.01.2005; № 436
от 03.07.2006; № 647 от 30.06.2010; № 356 от 22.05.2009; №
54 от 14.02.2002;

Рекомендации украинской
ассоциации кардиологов по профилактике
и лечению артериальной гипертензии
2009 года; дислипидемии: диагностика,
профилактика и лечение. Методические
рекомендации ассоциации кардиологов
украины 2011 год).

5.
Если нет возможности оформить
предварительный диагноз в виде
нозологической формы заболевания, можно
предварительный диагноз сформулировать
в виде ведущего синдрома (например,
лихорадка неясного генеза).

Первый
этап.
Необходимо выбрать ведущий синдром.
Это может быть выбранный ранее клинический
ведущий синдром. На данном этапе
исследования больного этот ведущий
синдром дополняется лабораторными и
инструментальными данными, т. е. он
становится не клиническим, а
клинико-лабораторным или
клинико-инструментальным.

Например,
после обследования больного у него
выбран клинически в качестве ведущего
анемический синдром. После исследования
общего анализа крови этот синдром может
быть весьма существенно дополнен –
анемия (анемический синдром) гиперхромная.

Это значительно облегчает проведение
дифференциального диагноза, сужает
круг дифференцируемых заболеваний.
Иногда первоначально выбранный ведущий
клинический синдром после обследования
может быть заменен на другой.

Второй
этап. Составить
(вместе с преподавателем)
дифференциально-диагностическую
программу — перечень заболеваний,
имеющих в своей картине тот же выделенный
Вами синдром. Составлять этот перечень
нужно, начиная с более редких и кончая
более частыми заболеваниями. В этот
перечень обязательно включить заболевание,
выставленное в качестве предварительного.

Третий
этап. Провести,
если это возможно, дифференциальный
диагноз больного по выбранному ведущему
синдрому с целью определить, к какой
группе заболеваний относится его
болезнь.

Например,
ведущим синдромом является артериальная
гипертензия. Но у больного она началась
в молодом возрасте, увеличены показатели
как систолического, так и диастолического
АД (до 240 и 140 мм рт. ст.).

Артериальная
гипертензия имеет стойкий и резистентный
к лечению характер. Это не характерно
для гипертонической болезни, поэтому
позволяет отнести данное заболевание
у больного к симптоматическим артериальным
гипертензиям.

Этот
этап заметно уменьшает объем
дифференциального диагноза, но может
использоваться не всегда, например,
когда нет классификации заболеваний
по группам, а имеется только номенклатура
их, или в качестве ведущего выбран не
синдром, а симптом.

Так, увеличение
количества эритроцитов (эритроцитоз)
может быть ведущим или даже единственным
признаком заболевания, но только по
нему невозможно определить характер
патологии у больного: первичный
эритроцитоз – истинная полицитемия
(эритремия) или вторичный, симптоматический
эритроцитоз. В таких случаях дифференциальный
диагноз больного сразу переходит со
2-го на 4-й этап.

Четвертый
этап. Дифференциальный
диагноз больного внутри выделенной
группы заболеваний. В рассматриваемом
примере это группа симптоматических
артериальных гипертензий. На этом этапе
надо проводить дифференциальный диагноз,
сравнивая все имеющиеся клинические
симптомы, лабораторные и инструментальные
показатели Вашего больного с
дифференцируемым заболеванием.

При
необходимости нужно назначать
дополнительные методы исследования,
например, ангиографию почечных артерий.
Такое сравнение «больной — болезнь»
надо провести со всеми заболеваниями,
включенными в дифференциально-диагностическую
программу.

Итогом
этого этапа дифференциального диагноза
является установление нозологической
формы (diagnosis morbi), которая имеется у
больного. Это еще не клинический диагноз,
позволяющий назначить больному адекватное
лечение.

Пятый
этап –
обоснование клинического диагноза.
Здесь коротко, но по существу, на основании
выделенных синдромов обосновывается
форма заболевания, стадия процесса,
течение, осложнения и т. д. В обосновании
уже важнейшую роль играет принцип
тождества признаков.

Манипуляции
для оказания экстренной помощи

Методы
восстановления проходимости дыхательных
путей

Восстановление
и поддержка проходимости дыхательных
путей пациента – один из основных
принципов реанимации и поддержки
жизнедеятельности в экстремальных
условиях. Наиболее распространенной
причиной нарушения проходимости
дыхательных путей во время клинической
смерти и вообще при потере сознания
является западение языка.

Мануальные
приемы восстановления проходимости
дыхательных путей

Запрокидывание
головы

Механизм
этой простейшей манипуляции сводится
к тому, что при запрокидывании головы
поднимается корень языка над задней
стенкой глотки благодаря функции
связочного аппарата ротоглотки.

1.
Первая помощь при угрожающем нарушении
проходимости дыхательных путей.

2.
Облегчение вдоха у больных, которые
находятся под действием лекарственных
средств, угнетающих ЦНС.

3.
Уменьшение обструкции дыхательных
путей мягкими тканями (западение языка).

1.
Подозрение на повреждение шейного
отдела позвоночника.

2.
Синдром Дауна (в связи с неполной
оссификацией и неполным смещением
шейных позвонков С1–С2).

3.
Сращение тел шейных позвонков.

4.
Патология шейного отдела позвоночника
(анкилозирующий спондилоартрит,
ревматоидный артрит).

Анестезия:
не
нужна.

Оснащение:
не
нужно.

Положение
больного: лежа
на спине.

1.
При наличии вышеуказанных противопоказаний
применяйте только методику вывода
нижней челюсти.

2.
Подвести под шею пострадавшего руку,
одноименную стороне расположения
реаниматора относительно тела
пострадавшего.

3.
Другая рука кладется на лоб так, чтобы
ребро ладони находилось в начале
волосистой части головы.

4.
Производят одномоментное движение рук,
которое забрасывает голову назад в
атланто-окципитальном суставе, оставляя
при этом рот закрытым; голова остается
в нейтральной позиции.

5.
Поднять подбородок, при этом производя
подъем и выдвижение вперед подъязычной
кости от задней стенки горла.

Nоtа
bеnе!
Не следует поворачивать голову набок
и резко ее забрасывать. Достаточно
умеренного разгибания шейного отдела
позвоночника.

Выведение
нижней челюсти

Механизм
этой манипуляции дополняет механизм
запрокидывания головы, который облегчает
и улучшает подведение корня языка над
задней стенкой глотки за счет связочного
аппарата гортани.

Показания:
те
же самые.

Противопоказания:
патология
челюстно-лицевых суставов, анкилоз,
ревматоидный артрит.

Положение
больного (см.
рис. 1.1): лежа на спине.

1.
Слегка открыть рот, осторожно нажать
на подбородок большими пальцами.

2.
Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести
ее вверх: нижние зубы при этом должны
быть на одном уровне с верхними зубами.

Предлагаем ознакомиться  Коррекция астигматизма - какой способ выбрать?

3.
Преимущественно использовать бимануальный
метод: при уменьшении усилия эластичная
сила капсулы нижнечелюстного сустава
и жевательной мышцы подтянет нижнюю
челюсть назад к суставу.

Осложнения
и их устранение: при
выполнении мануальных приемов у детей
в возрасте до 5 лет шейный отдел
позвоночника может выгнуться вверх,
толкая заднюю стенку гортани к языку и
надгортаннику. При этом обструкция
может увеличиться, поэтому у детей
лучшая проходимость дыхательных путей
обеспечивается при нейтральном положении
головы.

Оптимальной
методикой восстановления проходимости
дыхательных путей является «тройной
прием» П.Сафара, который
состоит в одномоментном запрокидывании
головы, выведении нижней челюсти и
открывании рта.

1.
Реаниматор становится сбоку от головы
пострадавшего (больного).

2.
Реаниматор располагает свои руки так,
чтобы III, IV, V пальцы находились под углами
нижней челюсти с одноименных сторон, а
ребра ладоней — у начала волосистой
части головы на висках.

3.
Указательные пальцы располагаются под
нижней губой, а большие пальцы – над
верхней.

4.
Одновременно приподнятием нижней
челюсти производится умеренное
запрокидывание головы и открывание
рта.

После
выполнения «тройного» приема необходимо
очистить полость рта от инородных тел,
слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры
для очищения полости рта и глотки, это
можно сделать пальцем, обернутым марлей
или бинтом.

Поддержание
проходимости дыхательных путей может
осуществляться также применением
интубации трахеи, постановкой воздуховода,
ларингеальной маски и других устройств.

1.
Продолжительное пребывание пострадавшего
в бессознательном состоянии.

2.
Необходимость освобождения рук
реаниматора для выполнения других
мероприятий.

3.
Состояние комы.

Наружный
(непрямой, закрытый) массаж сердца


желудочковая тахикардия;


фибрилляция желудочков;

1.2.2. Оценка результатов лабораторных исследований

1.
Оценить полученные результаты
лабораторного исследования, указать
показатели, значения которых отклоняются
от нормальных.

2.
Дать клиническую интерпретацию найденным
изменениям.

3.
Сгруппировать указанные изменения в
лабораторные синдромы.

1.2.3.
Оценка
результатов инструментальных исследований

1.
По каждому методу исследования указать
патологические изменения.

3.
Выделить инструментальные синдромы
(например, синдром кардиомегалии с
митральной конфигурацией сердца,
признаки легочной гипертензии по данным
рентгенографии органов грудной клетки).

1.5.1. Диагностика неотложных состояний и определение тактики оказания неотложной медицинской помощи


брадикардия;


асистолия.

1.
Ранения сердца.

2.
Остановка сердца у тяжелых инкурабельных
больных.

а)
лежа на спине на твердой поверхности;

б)
освободить грудную клетку для определения
анатомических ориентиров;

в)
расстегнуть поясной ремень для
профилактики травмы печени.

1.
Реаниматор находится сбоку от больного.

2.
На нижнюю часть грудины на 2–2,5 см выше
мечевидного отростка кладут основание
ладони руки. Максимальная компрессия
должна быть на два поперечных пальца
выше мечевидного отростка (рис. 1.2).

1
– скрещенными пальцами;

2
– захватом нижней челюсти,

3
– с помощью распорки;

1
– большие пальцы нажимают на подбородок,
сдвигают челюсть вниз;

2
– три пальца находятся на углах челюсти
и выдвигают ее вперед;

3
– перегибание головы увеличивает
проходимость дыхательных путей;

1
– пальцем;

2

с помощью отсоса.

3.
Другая рука для усиления давления
накладывается на тыл кисти первой руки
под прямым углом. Пальцы рук подняты и
не должны касаться грудной клетки. Руки
не должны быть согнуты в локтевых
суставах (рис. 1.3).

4.
При компрессии грудной клетки для
облегчения проведения массажа реаниматор
вес верхней половины собственного тела
переносит на точку давления, строго в
переднезаднем направлении.

5.
Глубина флотации грудной клетки при
компрессии должна составлять 5 см до
появления «пульсовой волны» на сонной
и бедренной артериях.

6.
Необходимо ритмично, энергично и плавно
нажимать на грудину с частотой 100 раз в
минуту. После компрессии быстро прекращать
давление, создавая условия для
восстановления объема грудной клетки
и наполнения полостей сердца кровью из
вен. Сдвиг направления компрессии в
сторону может привести к перелому ребер.

При
медленном ритме массажа не будет
достигнута достаточная циркуляция
крови. При более частом ритме возможна
травма сердечной мышцы, диастола будет
неполноценной, ухудшается коронарное
кровообращение.

Массаж
должен быть непрерывным, ритмичным и
не травматичным. Время перерыва массажа
не может превышать 10–15 с, реаниматор
не должен отнимать руки от грудной
клетки и изменять свою позу.

Эффективность
массажа повышается при постоянном
нажатии на верхнюю часть живота, которое
у взрослых лучше проводить помощнику
реаниматора. Этот прием предупреждает
сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее,
предотвращает проникновение воздуха
в желудок, приводит к сжатию нижней
полой вены, препятствует обратному
течению крови из правого предсердия.

Массаж сердца должен сопровождаться
искусственным дыханием. Если реаниматор
один, то чередование дыхания и массажа
должно составлять 30 компрессий на 2
вдоха. Если реаниматоров двое, то на
каждые 5 компрессий –
один вдох.

Остановка массажа осуществляется на
одну секунду, через пять секунд от начала
его проведения, потом через десять
секунд, затем в конце 1-й минуты и в
дальнейшем каждые 2 мин для проверки
эффективности массажа (восстановление
спонтанных вдохов и сердечной деятельности
по пальпаторному контролю пульса на
магистральных сосудах, в/в введение
лекарственных средств, для проведения
дефибрилляции).

Этот комплекс мероприятий
называется «реанимационный цикл». У
новорожденных и грудных детей из-за
податливости каркаса грудной клетки
ритмичное давление с частотой 100–120 в
минуту выполняют ладонной поверхностью
дистальной фаланги 1-го пальца или двумя
пальцами.


появление пульса на магистральных
сосудах;


повышение систолического давления до
50-70 мм рт. ст.;


порозовение кожи;


возникновение фотореакции (исчезновение
постгипоксического мидриаза, появление
миоза);


возникновение спонтанного вдоха;


положительные изменения на ЭКГ.

Массаж
прекращают, если появляются признаки
гибели мозга, исчезают рефлексы,
расширяются зрачки, не восстанавливается
спонтанный вдох. Необходимо помнить
(без учета факторов перенесенной гипоксии
мозга), что при неудачном проведении
реанимационных мероприятий с применением
закрытого массажа сердца в течение
30–35 мин, при обеспечении уровня
систолического давления в границах
60–70 мм рт. ст.

, церебральное кровообращение
сохраняется в пределах 10–15% от нормы,
в этих условиях устранить у больного в
постреанимационный период неврологический
и психический дефицит невозможно.
Поэтому многими авторами рекомендуется
при реанимационных мероприятиях
использовать 5–6 реанимационных циклов.

1.
Перелом ребер или грудины, разрывы
перикарда.

Рис.
1.2. Место опоры ладони на грудине при
проведении непрямого массажа сердца

Рис.
1.3. Непрямой массаж сердца

Предлагаем ознакомиться  Лечение косоглазие в челябинске

2.
Пневмо- или гемоторакс.

3.
При совпадении компрессии с фазой
«вдоха» возможен разрыв легких, надрыв
капсулы печени и селезенки, стенки
желудка.

Измерение
и оценка артериального давления методом
Короткова

1.
Сфигмоманометр.

2.
Фонендоскоп.

Производить
процедуру в тихом, теплом помещении.

1.
Обнажить плечи исследуемого.

2.
Уложить или усадить больного таким
образом, чтобы плечо находилось на одном
уровне с сердцем, исследуемый не был
напряжен.

3.
На обнаженное плечо (область средней
трети) накладывают манжетку шириной 14
см так, чтобы между манжеткой и плечом
проходил палец кисти.

4.
Поместить руку исследуемого локтевой
ямкой и ладонью вверх.

5.
Пропальпировать в локтевой ямке место
с наиболее выраженной пульсацией
плечевой артерии.

6.
Вставить оливы фонендоскопа в уши.

7.
Фонендоскоп поместить в область
пропальпированной ранее пульсации
плечевой артерии.

8.
Перекрыть воздушный вентиль сфигмоманометра
(либо ртутного манометра) и путём
нагнетания воздуха резиновой грушей в
манжетку поднять в ней давление до
прекращения тонов Короткова при
аускультации плечевой артерии.

9.
Повысить давление в манжетке еще на
10-20 мм рт. ст.

10.
Ослабить вентиль крана сфигмоманометра
так, чтобы выходил воздух из манжетки,
снижая давление в манжетке со скоростью
1-3 мм рт. ст. в секунду, одновременно
следя за показаниями шкалы манометра.

11.
Когда давление в манжетке станет
несколько ниже систолического, над
плечевой артерией начинают выслушиваться
тоны, синхронные с деятельностью сердца.
Показания манометра в момент появления
тонов фиксируют как систолическое
давление.

12.
Когда давление в манжетке станет равным
диастолическому, определяется выраженное
ослабление и исчезновение тонов.
Показания манометра в момент появления
тонов фиксируют как диастолическое
давление.

13.
Для измерения АД на бедренной артерии
манжетку накладывают на бедро обследуемого,
который лежит на животе, и прослушивают
подколенную артерию в подколенной ямке.

Выполнение
электрокардиографии

Электрокардиография
– метод графической регистрации
электрических явлений, которые возникают
в результате сердечной деятельности.
Регистрация ЭКГ производится в 12
отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3
однополюсных, усиленных от конечностей.

1.
Проинформировать больного о предстоящей
процедуре.

2.
Уложить больного на кушетку, обнажить
переднюю поверхность грудной клетки,
руки до локтей, ноги до колен.

3.
На нижнюю треть обоих предплечий и
голени накладывают влажные марлевые
салфетки, на которые помещают металлические
пластинки электродов (в современных
аппаратах используют электродную пасту
или смачивают пористую поверхность
электрода-зажима).


красный провод идет к электроду на
правой руке;


желтый провод идет к электроду на левой
руке;


зеленый провод идет к электроду на левой
ноге;


черный провод идет к электроду на правой
ноге.

5.
Запись ЭКГ в І, ІІ, ІІІ стандартных
отведениях производят, поочередно
включая с помощью переключателя на
аппарате соответствующие отведения.
Перед записью ЭКГ обычно записывают
контрольный милливольт (в большинстве
современных аппаратов он записывается
автоматически).

Однополюсные
усиленные отведения от конечностей
регистрируются
поочередно с помощьюпереключателя
на аппарате в положении AVR,AVL,
AVF.

Регистрация
ЭКГ в 6 грудных отведениях

1.
Наложить грудной электрод в первую
позицию – IV межреберье справа у грудины.

2.
Записать ЭКГ в отведении V1.

3.
Переставить грудной электрод в IV
межреберье слева от грудины.

4.
Записать ЭКГ в отведении V2.

5.
Переставить грудной электрод в позицию
V3 (между V2 и V4).

6.
Записать ЭКГ в отведении V3.

7.
Перенести грудной электрод в 5-е межреберье
на lin.
medioclavicularis
sin.

8.
Записать ЭКГ в отведении V4.

9.
Перенести грудной электрод в 5-е межреберье
по lin. axilaris.

10.
Записать ЭКГ в отведении V5.

11.
Перенести грудной электрод в 5-е межреберье
по lin. axilaris.

12.
Записать ЭКГ в отведении V6.

13.
Снять электроды с больного, выключить
аппарат.

14.
Расписать отведения на записанной ЭКГ,
указать фамилию больного, возраст, дату
обследования.

Промывание
желудка

1.
Желудочный зонд длиною 100–120 см, с внешним
диаметром 10–15 мм – для взрослых, 10 мм –
для детей старше 1 года, 5 мм – для детей
1-го года жизни, с двумя овальными
отверстиями на слепом конце.

2.
Резиновая трубка длиною 70 см.

3.
Стеклянная соединительная трубка
диаметром 8 мм.

4.
Лейка емкостью 1 л.

5.
Вазелиновое масло.

6.
Таз или ведро для промывных вод.

2Эндокринная система (железы внутренней секреции)

1.
Оценивают наличие ожирения, акромегалии,
оба, глазных симптомов при тиреотоксикозе
(блеск, мелкое дрожание пальцев вытянутых
рук, экзофтальм, широкая глазная щель,
симптом Грефе – отставание века от
глазного яблока при движении глаз).

2.
Оценивают выраженность вторичных
половых признаков (тип оволосения,
мышечной системы, отложение подкожно-жирового
слоя).

1.
При пальпации щитовидной железы
исследующий помещает четыре согнутых
пальца обеих рук глубоко за задние края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а
большой палец – за передние края этой
мышцы.

При этом больному предлагают
выполнять глотательные движения, при
которых щитовидная железа движется
вместе с гортанью и перемещается между
пальцами исследующего. Перешеек
щитовидной железы исследуют при помощи
скользящих движений пальцев по его
поверхности в направлении сверху вниз
к рукоятке грудины.

2.
Определяются поперечный размер щитовидной
железы, окружность шеи и величина
отдельных узлов. При измерении окружности
один из концов сантиметровой ленты
фиксируют на остистом отростке VII шейного
позвонка, а спереди ленту помещают на
наиболее выступающую часть щитовидной
железы.

При измерении поперечного
размера передненаружной поверхности
щитовидной железы измерительную ленту
помещают за наружными задними краями
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
располагают ее над передней поверхностью
щитовидной железы.

3.
Оценивaют прочие расстройства со стороны
эндокринной системы. Осмотр больного
является весьма ценным методом в
диагностике эндокринных нарушений.
Нередко диагноз ясен уже при первом
взгляде на больного – по его общему виду
или по отдельным характерным признакам.

Это относится к таким заболеваниям и
состояниям, как диффузный тиреотоксический
зоб, микседема, акромегалия, гигантизм,
нанизм (карликовый рост), гипофизарная
кахексия, синдром Иценко-Кушинга,
аддисонова болезнь, нарушения жирового
обмена и др.

У
больных тиреотоксикозом можно выслушать
над увеличенной щитовидной железой
тоны и шумы, объясняемые ускоренным
током крови и усиленным кровоснабжением
щитовидной железы.

Предлагаем ознакомиться  Ангиопатия сетчатки глаза у ребенка

Органы
дыхания

1.
Необходимо дать оценку формы грудной
клетки (нормостеническая, гиперстеническая,
астеническая или патологическая
бочкообразная, паралитическая,
рахитическая, воронкообразная,
ладьевидная).

2.
Исключить наличие искривления позвоночника
(сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз).

3.
Оценить симметричность расположения
ключиц, заполненность надключичных и
подключичных ямок, обратить внимание
на ширину межреберных промежутков,
прилегание лопаток, симметричность
движений грудной клетки при дыхании,
участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры.

4.
Определить тип дыхания (грудной, брюшной,
смешанный), глубину и ритм дыхания
(поверхностное, глубокое, ритмичное,
патологическое дыхание Биота, дыхание
Чейна — Стокса, Куссмауля, Грокка).

5.
Подсчитать число дыханий в минуту.

6.
При наличии одышки оценить ее характер
(инспираторная, экспираторная, смешанная).

1.
Проверить наличие болезненности при
пальпации грудной клетки; определить
ее резистентность.

2.
Определить голосовое дрожание над
симметричными участками легких (больной
произносит низким голосом слова с
вибрирующим звуком р: «триста тридцать
три»).

1.
Проводится сравнительная перкуссия
сначала над верхушками легких спереди,
по ключицам, ниже ключиц – до уровня IV
ребра, в подмышечных, в надлопаточной,
межлопаточной и подлопаточной областях.

2.
Оцениваются данные топографической
перкуссии легких: высота стояния верхушек
легких спереди и сзади, ширина полей
Кренига (по переднему краю трапециевидной
мышцы); нижняя граница легких определяется
по вертикальным топографическим линиям.

У здоровых людей верхушки выступают
над ключицами на 3-4 см, сзади располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренига составляет
5-6
см. Нормальное расположение нижних
границ легких представлено в табл. 1.1.

3.
Определяется подвижность легочных
краев при максимальном вдохе и выдохе
справа по трем линиям — linea
medioclavicularis,
axillaris
media
et
linea
scapularis,
слева по двум — linea
axillaris
media
et linea scapularis.

Сначала находят нижнюю
границу легких при нормальном дыхании,
затем пациент делает глубокий вдох и
задерживает дыхание. Перкуссию продолжают
вниз и делают отметку при исчезновении
легочного звука.

Потом больной делает
максимальный выдох и опять задерживает
дыхание. Перкуссию продолжают вверх до
появления легочного звука, делают
отметку. Разрешают больному дышать
нормально. В среднем подвижность нижних
краев легких на вдохе и на выдохе
составляет 2–4 см, суммарная подвижность
– 4-8 см.

1.
Оценивают характер дыхательного шума
(везикулярное дыхание над легочной
тканью, бронхиальное дыхание над
гортанью, трахеей, над крупными бронхами),
наличие патологического ослабления
или усиления дыхания; определение
бронхиального дыхания в нетипичном
месте.

2.
Определяют наличие и характер сухих
или влажных хрипов, крепитации, шума
трения плевры.

Органы
кровообращения

1.
Обращают внимание на наличие признаков
сердечной недостаточности (ортопноэ,
положение в постели с высоким изголовьем,
тахипноэ, цианоз, периферические отеки),
признаки сердечных пороков (сердечный
горб, митральная «бабочка» на лице,
пальцы в виде «барабанных палочек»,
патологическая пульсация в области
сердца, выраженная пульсация сонных
артерий — «пляска каротид», синхронное
с пульсом покачивание головы и пульсация
зрачка, капиллярный пульс), признаки
атеросклероза (ксантомы, ксантелазмы,
сенильная дуга роговицы, извитые височные
артерии).

2.
Оценивают видимую пульсацию в области
верхушечного толчка (локализация,
частота, ритмичность).

Границы
относительной сердечной
тупости. Вначале определяют нижнюю
границу правого легкого по linea
medioclavicularis,
затем
палец-плессиметр переносят на одно
межреберье вверх, располагают параллельно
грудине,
тихой
перкуссией определяют границу
относительной сердечной тупости.

Для
определения левой
границы
палец-плессиметр располагают латеральнее
верхушечного толчка и тихо перкутируют
по
направлению
к грудине. Верхнюю границу определяют
по вертикальной линии на 1 см левее linea
sternalis
sinistra. Палец-плессиметр устанавливают
параллельно
ребрам.

Нормальные
границы сердечной тупости представлены
в табл. 1.2.

1.
Сердце больного выслушивается в положении
лежа, стоя, при необходимости — после
физической нагрузки. Клапаны выслушиваются
в порядке убывающей частоты их поражения:
митральный клапан у верхушки сердца,
клапан аорты – во втором межреберье
справа от грудины, клапан легочного
ствола — во втором межреберье слева от
грудины, трехстворчатый клапан — у
основания мечевидного отростка грудины,
аортальный клапан — в точке Боткина —
Эрба (III межреберье, левый край грудины).

2.
Характеристика тонов сердца включает
оценку их наличия, звучности, акцентов,
раздвоения, определение дополнительных
тонов – третий и четвертый тоны, тон
открытия митрального клапана при
митральном стенозе, перикард-тон.

3.
Оценивают ритм сердца (правильный,
экстрасистолия, фибрилляция предсердий,
тахикардия, эмбриокардия, брадикардия,
аритмия с паузами).

4.
Определяют наличие сердечных шумов,
систолический, диастолический или
систоло-диастолический характер шума,
свойства шума, его характер, силу,
продолжительность, место наилучшего
выслушивания, иррадиацию. Учитывают, в
каком положении больного лучше
выслушивается шум.

1)
в большинстве случаев они являются
систолическими;

2)
шумы непостоянны, могут возникать и
исчезать при различных положениях тела,
после физической нагрузки, в разных
фазах дыхания;

3)
наиболее часто они выслушиваются над
легочным стволом, реже — над верхушкой
сердца;

Таблица
1.2

Нормальное
расположение границ сердечной тупости

Граница

Относительная
тупость

Правая

На
1 см вправо

от
правого края грудины

Левая

На
1–2 см
кнутри
от
linea medio-clavicularis sinistra в
V межреберье

Верхняя

III
ребро

4)
шумы непродолжительные, редко —
пансистолические; по характеру — мягкие,
дующие;

5)
шумы не проводятся далеко от места
возникновения;

6)
нет других признаков поражения клапанов
(гипертрофии, дилатации камер сердца,
изменения тонов).

Исследование
артерий и вен

1.
Обращают внимание на видимую пульсацию
брюшного отдела аорты, сонных артерий,
артерий конечностей, извитость височных
артерий, значительное их пульсовое
смещение, изменения в форме «четок». В
области шеи оценивают венный пульс на
яремных венах кнаружи от musculus
sternoklеido-mastoideus.

2.
Определяют наличие переполнения и
расширения периферических вен, отмечают
расширение венозных коллатералей
(«голова Медузы», вены боковых поверхностей
брюшной стенки, геморроидальные вены);
по возможности, изучают направление
тока крови в расширенных венах.

3.
Фиксируют наличие локальной отечности
в области ухудшенного венозного оттока.
Оценивают трофические расстройства
(бледная и холодная кожа конечностей
или сухая, истонченная с очагами атрофии,
гемосидероза, дерматосклероза,
редуцированный волосяной покров,
онихомикоз, наличие сухой или мокнущей
экземы, трофические язвы голеней).

1.
Пальпируют пульс на периферических
артериях, определяя его симметричность,
ритм, частоту, напряжение, наполнение,
величину и форму. Оценивают степень
плотности артерий, равномерность их
изменений.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector