Офтальмоскопия при глаукоме — Все о проблемах с глазами

Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы методом автоматической статической компьютерной периметрии

Этот метод исследования обычно используется, когда необходимо оценить зрительную функцию. Его еще называют определением заболеваний глаза.

Благодаря диагностике глаз можно определить наличие первых признаков глаукомы, других болезней глаз. Возможно заметить и остановить развитие заболевания, различных патологических процессов.

Когда исследование уже будет сделано, то можно говорить о том, что лечение будет назначено правильное и результаты будущих исследований покажут положительную динамику.

Как показывает практика, лучше применить периметрию. В последнее время применяется компьютерная диагностика.

Смысл диагностики заключается в том, что возможности глаза ограничены.

Они прямо связаны с тем, как зрительный образ переходит в оптический. Его еще называют слепым.

У сетчатки есть участки, которые представляют особый центр зрения, в нем содержится очень много колбочек.

Ранняя диагностика глаукомы

Важно отметить, что именно они способствуют существованию зрения в цветах.

Периферические участки образуют в основном палочки. А они, отвечают за яркость и свет.

Именно по этой причине эта часть сетчатки так чувствительна к тому, как движутся объекты.

Что же касается центральной части, то она дает четкую картинку. Колбочки, так и палочки играют важную роль в формировании картинки, которая встает у нас перед глазами.

  •  Подозрения на глаукому;
  •  Макула и патологии;
  •  Наличие ретинита в виде пигментных пятен;
  •  Отслойка сетчатки ;
  •  Возможно предрасположенность к аггравации и симуляции, вызывающие исключение;
  •  В результате черепно-мозговых травм, опухоли, инсульта, который приводит к повреждению зрительных нервов, заболеваний мозга под черепной коробкой, отвечающих за зрение.
  •  Наличие серьезных психических расстройств;
  •  В состоянии алкогольного опьянения;
  •  При приеме непосредственно перед процедурой наркотических препаратов.
  • Как видим, все эти противопоказания связаны с тем, что человек не может видеть ясно. В итоге исследование может быть ошибочным. Именно по этой причине оно не назначается.

    В этой ситуации можно сделать УЗИ. Только так в срочном порядке можно выявить какие-то нарушения зрения.

    Все фиксируется благодаря особой карте, в которой отмечаются конечные результаты.

    Если показатели нормальные, то они окажутся в пределах между 50 и 60 градусами. То есть верхняя граница будет на 50, а нижняя на 60. Изнутри граница будет 60, а снаружи 90 градусов.

    Как видим, в компьютерной периметрии расшифровка осуществляется достаточно просто. Центр карты отображает то, в каком состоянии фоторецепторы макулярной области сетчатки.

    Есть зоны, которые выпадают из общей картины. А есть нормальные зоны. Если контуры не совпадают с границами периферии зрения, то говорят, что поле зрения человека находится в зоне скотома.

    Если у вас норма, то таких скотом будет несколько. Это вполне нормально для здорового человека. Ведь каждый человек имеет слепое пятно.

    Это место, которое лишено клеток, чувствительных к свету. Оно располагается в зоне зрительного нерва. Также есть ангиоскотомы. Их можно обнаружить на карте в тех участках проекции, которые располагаются в местах сосудов сетчатки.

    Это тоже нормально. Что же уже сверх этого, является патологией. Поэтому никаких выпадений и слепых зон больше быть не должно.

    Выделяют целый ряд разновидностей скотом- они могут быть положительными. В этом случае человек отмечает, когда у него происходит выпадение из поля зрения.

    А могут быть отрицательными. Это можно наблюдать только благодаря исследованию. Сам человек этого заметить не сможет.

    Выделяют абсолютные и относительные скотомы. У них может быть разная форма, размер, местоположение. Зная, какие скотомы, к каким заболеваниям относятся, можно поставить точный диагноз.

    Помимо скотом существует еще такое изменение, как сужение поля зрения. Этот параметр тоже определяется компьютерной периметрией. То есть человеческий глаз может видеть менее обширную область.

    Зрительный тракт так или иначе повреждается, поэтому меняется размер поля зрения, постоянно образуется новое местоположение.

    Это говорит о том, что у человека может быть самый разный уровень поражения. Есть как одно, так и двухстороннее сужение.

    Также выделяют концентрическое и секторальное изменение.

    Сужение может возникнуть только в одной части поля зрения. Это касается каждого глаза отдельно. Называется это заболевание гемианопсия.

    Она подразделяется на гомонимную и гетеронимную. В первом случае болезнь касается разноименных областей глаз, а во втором случае — одноименных. То есть дефекты возникают в совершенно разных частях сетчатки.

    Выделяют также гемианопсию полную, если все участки выпадают, частичную — в случае, когда не все одно белое пятно, и квадратную. Это касается определенной части сетчатки.

    Традиционным методом исследования при глаукоме является периметрия. Несмотря на существование различных методов периметрического исследования, в клинической практике нашел применение метод кинетической и статической периметрии.

    Известно несколько видов дефектов, характерных для глаукомы: сужение изоптер и снижение чувствительности к свету в парацентральной области, увеличение зоны слепого пятна, небольшие центральные и парацентральные аркуатные скотомы, назальная ступенька Roenne.

    Однако традиционные методы периметрии позволяют обнаруживать лишь такие изменения поля зрения, которые характерны для полного проведения возбуждения по зрительно-нервным волокнам, когда заболевание стало явным [4].

    К ранним изменениям поля зрения при глаукоме, выявленным методом АСКП, ряд авторов относит повышенный разброс пороговых значений светочувствительности в поле зрения и изменение дифференциального светового порога глаза, как общего, так и локального.

    Варьирующие изменения порогов свидетельствуют об относительном снижении ретинальной чувствительности, которая начинается задолго до того, как могут быть определены границы скотомы. Это предвестник скотомы.

    Как полагают J. Weber [36], E. Werner, S. Drance [38], ранние дефекты поля зрения не имеют четко очерченных границ, это области, в которых зрительные функции стали нестабильными. Нестабильность сопровождается снижением световой чувствительности области, которая определяется ранним локализованным дефектом пучка нервных волокон [36]. В дальнейшем нестабильная область становится патологической.

    По мнению W. Hart, B. Becker [20], ранним дефектом поля зрения при глаукоме, который может быть определен методом АСКП, является флюктуирующий дефект. Флюктуирующие дефекты возникают между стадией отсутствия локального дефекта и стадией установленного локального дефекта и представляют собой мелкие пучковые дефекты нервных волокон.

    Авторы назвали этот феномен «транзитивно возникающим дефектом» и определили время между первым обнаружением флюктуирующего дефекта и установленным дефектом, которое в среднем составило 2,5 года. До стадии флюктуирующих дефектов поле зрения у больных глаукомой является нормальным.

    Один из первых признаков глаукоматозной утраты поля зрения — повышенная флюктуация пороговых измерений светочувствительности в поле зрения. Под флюктуацией понимают различия в определении порогов дифференциальной световой чувствительности глаза. H. Bebie et al.

    [6], используя автоматическую периметрию, развили концепцию флюктуации как параметр, который влияет на пороговые измерения, ввели индексы краткосрочной и долгосрочной флюктуации, установили значение краткосрочной флюктуации у здоровых людей.

    Флюктуация чувствительности всего поля зрения названа гомогенной, отдельных точек — гетерогенной. Флюктуация на протяжении одного исследования поля зрения называется краткосрочной, флюктуация нескольких повторных исследований — долгосрочной [6]. У здоровых значение краткосрочной флюктуации находится между 1 и 2 dB [6, 7].

    Как считают M. Zingirian et al. [41, 42], повышение краткосрочной флюктуации является наиболее ранним функциональным признаком глаукомы.

    В проведенных J. Flammer et al. исследованиях [16] найдено достоверное отличие в значениях краткосрочной флюктуации у здоровых, пациентов с подозрением на глаукому и больных начальной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), определены корреляции между долгосрочной гетерогенной и долгосрочной гомогенной флюктуацией.

    Высокие величины краткосрочной флюктуации указывают на нестабильность поля зрения при глаукоме. G. Marchini et al. [31, 32] изучали общую краткосрочную флюктуацию у больных начальной глаукомой со стабильными дефектами в поле зрения.

    Фото 1

    В пораженных областях краткосрочная флюктуация всегда была больше 2 dB, в нормальных областях — меньше 2 dB. Авторы полагают, что изменение общей краткосрочной флюктуации происходит за счет изменения количества дефектных точек, высокая флюктуация в отдельных точках является существенной характеристикой дефектов поля зрения и может предсказывать прогрессирование дефектов.

    Таким образом, суммируя данные литературы, можно сказать, что флюктуация — один из первых признаков глаукоматозной утраты поля зрения. Высокие величины ее указывают на нестабильность поля зрения и могут предсказывать прогрессирование дефектов при глаукоме.

    Следующий общераспространенный признак ранней утраты поля зрения при ПОУГ — маленькие области депрессии светочувствительности глаза. Эти области депрессии, по данным одних авторов, могут представлять собой группы депрессированных точек [14, 21—24];

    другие считают, что достаточно даже одной точки, чтобы установить локальную депрессию [19]. В исследовании [19] рекомендуется обращать внимание на изменение отдельных точек при компьютерной периметрии. Авторы считают изменения отдельных точек ранним признаком глаукомы.

    Иногда мелкие локальные дефекты в различных участках поля зрения встречаются и у здоровых лиц [25]. В нормальном поле зрения регулярно возникают неглубокие скотомы (до 5 dB) в одной точке [21, 25] — это результат статистической ненадежности в ответах пациента. Необходимо обращать внимание на группы точек с неглубокими дефектами (3 и более точек).

    – открытоугольная,

    – закрытоугольная.

    – с повышенным ВГД
    (внутриглазным давлением) − гипертензивная;

    – с нормальным
    показателями ВГД − нормотензивная.

    Сагиттальный срез различных видов экскаваций (схема)

    I – начальная
    (границы поля зрения нормальные, но есть
    небольшие изменения в парацентральных
    отделах поля зрения);

    II – развитая
    (выраженные изменения поля зрения в
    парацентральном отделе в сочетании с
    его сужением на 10 и более градусов);

    III – далеко зашедшая
    (границы поля зрения концентрически
    сужены или имеется выраженное сужение
    в одном из сегментов до 15 градусов от
    точки фиксации);

    IV – терминальная
    (полная потеря зрения или сохранение
    цветоощущения с неправильной проекцией.
    Иногда сохраняется небольшой островок
    поля зрения в височном секторе).

    Методы

    При подозрении на некоторые разновидности глаукомы, например, на глаукому с низким давлением, требуется более глубокое обследование, поскольку результатов основных диагностических методик бывает недостаточно.

    Полное название метода – оптическая когерентная томография. Позволяет оценить толщину диска зрительного нерва и заметить отклонения от нормы, характерные для атрофии при глаукоме.

    Этот метод помогает увидеть под многократным увеличением изменения, которые возникают из-за длительно повышенного внутриглазного давления (истончение радужной оболочки, дистрофические изменения по краю зрачка, уменьшение объёма и глубины передней камеры глаза).

    Также в щелевую лампу врач может заметить возможные причины повышенного давления – избыток гранул пигмента, деформацию радужки, разрастание новых сосудов и т.д.

    Сагиттальный срез различных видов экскаваций (схема)

    Кинетическая периметрия. Этот метод оценивает, каково поле зрения, которое зависит от того, каковы размеры, насыщенность, палитра того предмета, который передвигают.

    Предлагаем ознакомиться  Отслоение стекловидного тела симптомы лечение

    Смысл исследования заключается в том, что предмет передвигается по заданному пути. Это может быть окружность. Когда предмет становится невидимым, то ставят точки.

    Так как это граница поля зрения, то благодаря этой методике можно определить развитие не только проблемы с глазами, но и некоторые патологии в головном мозге.

    Пациент сосредоточенно смотрит на указанный объект. Света очень мало.

    Когда объект пропадает, специальный препарат это фиксирует. Так как глаз по-разному реагирует на то, как появляется или исчезает предмет.

    Периметрия норма Поля зрения — норма и патология Поле зрения при глаукоме Как видят глаза

    нормальные размеры слепого пятна

    Статическая периметрия. В этом случае пациент наблюдает за неподвижным объектом. Только показывают его в самых разных точках, определяющих границы поля зрения.

    Интенсивность яркости постоянно меняется. Таким образом, определяется порог чувствительности глаза.

    Благодаря этой методике выявить патологию прежде, чем она разовьется.

    Статическая периметрия позволяет выявить глаукому в начальных стадиях ее развития. Опять здесь большую роль играет аппарат.

    Так как это компьютерная диагностика, то именно машина определяет, когда именно глаз человека сфокусировался на неподвижном объекте. Так он может засвидетельствовать порог чувствительности глаза.

    Различные типы эластокривых

    Тест Амспера. Это очень простая диагностика для выявления патологии макулы. То есть нарушений, которые могут быть в пределах пятна, называемого желтым.

    Так оценивается характеристика глазного дна в десяти градусах, которая отмеряется, начиная с фиксированной точки.

    Как проходит исследование? Пациент должен сосредоточиться на объекте, который расположен в центре решетки. Если глаза без патологий, тогда рисунок будет просматриваться без искажения.

    Если же отдельные участки изображения видны нечетко, выпадают вообще либо видны в виде пятен, то это говорит о том, что в сетчатке по центру есть патология.

    Благодаря тесту Амспера можно выявить, какое состояние у центральной части сетчатки, а также каково поле зрения.

    Главное суметь зафиксировать зрение на одном объекте по центру рисунка, на котором изображена решетка.

    Кампиметрия. Она определяет, в каком состоянии зрительная функция. Состоит весь процесс в том, что нужно смотреть на белый объект, который расположен внутри квадрата, а он черный.

    Объект двигается. Используется одна траектория. А аппарат должен фиксировать все места, где точка пропадает, а также те, на которых она потом появляется.

    Размеры у квадрата метр на метр. Располагается он в одном метре от глаз пациента. Для отслеживания показаний используется специальная таблица. Так можно определиться с тем, на какой стадии заболевания находится сетчатка.

    Кинетическая методика позволяет выявить не только нарушения в работе глаз, но и заболевания головного мозга.

    Суть метода: пациенту даётся задание внимательно следить за движущим предметом, при маленьком освещении, а специальный аппарат фиксирует реакцию глаза, при появлении и исчезновении предмета.

    Статическая методика позволяет обнаружить многие заболевания и патологии глаз, в том числе и такое довольно распространенное заболевание, как глаукома .

    Суть метода: пациент внимательно должен смотреть на не движущийся предмет, аппарат в это время постоянно меняет освещенность и ловит момент, когда глаз точно зафиксирует в своём поле зрения предмет.

    Фото 2

    Тест Амслера позволяет выявить патологии сетчатки глаза и состояние центральной части поля зрения.

    Суть метода: пациент должен зафиксировать внимание в центре рисунка (рисунок в виде решетки), если все линии ровные и не искажены, значит, проблем со зрением нет, а если линии искажены, значит, сетчатка глаза имеет патологию .

    Кампиметрия – данная методика оценивает зрительную функцию.

    Суть метода: пациент фиксирует внимание на белой точке внутри чёрного квадрата, точка двигается по одной траектории и аппарат фиксирует участки, на которых точка исчезает и появляется.

    До сих пор ученые не знают точно, что вызывает этот недуг. Чаще всего его диагностируют у пожилых людей, также в зоне риска индивиды, болеющие хроническими инфекционными заболеваниями.

    Если внутриглазное давление имеет свойство подниматься, необходимо провести диагностику и назначить грамотное лечение. Врачи рекомендуют бывать у окулиста минимум раз в год. Если у человека диагностированы какие-либо заболевания глаз, посещать офтальмолога нужно раз в 2—3 месяца.

    Основной метод диагностики глаукомы — тонометрия. Тонометрия — процесс определения глазного давления с помощью специального инструмента — тонометра. Давление не должно превышать 25 мм рт. ст.

    Фото 3

    Для каждого пациента норма выводится индивидуально. На ранних стадиях глаукомы из-за суточных перепадов давления тонометр используют от 2 до 4 раз.

    Если у здорового человека кривая тонометрического давления повышается в дневное время и снижается в ночное, то у больного глаукомой парадигма может изменяться каждые несколько часов.

    Тонометр представляет собой несколько маленьких утяжелителей (от 5 до 25 гр), которые с помощью специальной ручки ставятся на закрытое веко глаза. Хоть такой метод может показаться старым и недейственным, но им до сих пор пользуются, и он считается очень точным.

    Эластотонометрия

    Эластотонометрия — измерение давления глаз с помощью различных по величине тонометров. Из полученных данных потом образуют кривую, на которой заметны все колебания. У здорового человека такая линия будет прямой, у больного видны сильные скачки глазного давления.

    Самый простой способ проведения исследования — чтение букв со специального стенда. Для более серьезных исследований используются специальные приборы. Обычная проверка зрения с добавлением изменения освещения сразу показывает любые изменения поля зрения.

    Фото 1. У пациента исследуют поля зрения при помощи специального устройства, которое называется «Vision Disk».

    Периметрия позволяет изучить границы поля зрения. С помощью специального прибора можно увидеть частичное или полное повреждение нерва. Пациент смотрит в одну точку, которая перемещается и отдаляется в разных направлениях. За это время врач может увидеть глаукому.

    Гониоскопия

    Анатомическое исследование, которое показывает предрасположенность к серьезным заболеваниям, в частности, и к глаукоме. На глаза пациента одеваются специальные линзы, которые помогают врачу увидеть состояние глазного нерва.

    Голову пациента плотно фиксируют на приборе, который специальной просвечивающей лампой светит сначала на веко, а затем на сам глаз. Таким способом можно увидеть отклонения, отслоения роговицы или глаукому.

    Узкий оптический срез даст полный спектр данных, которые помогут поставить диагноз больному и назначить лечение.

    Кроме исследований поля зрения, используют офтальмологию глазного дна, она определяет состояние нерва, выявляет поврежденные участки сетчатки. В сложных фазах глаукомы используют оптическую томографию, которая определит стадию заболевания, а также даст прогноз на возможность проведения операции по восстановлению зрения.

    Важно! Врачи уверены, что при обследовании глазного нерва выявляется не только глаукома, но и разные воспалительные процессы, конъюнктивиты, инфекционные заболевания, определяется состояние сетчатки глаза.

    Наблюдение за болезнью в динамике и реакцией на лечение

    − стабилизированная;

    − нестабилизированная.

    Для этого используются уже упомянутые диагностические методики:

    • Контроль внутриглазного давления;
    • Контроль полей зрения, или периметрия;
    • Осмотр глазного дна с диском зрительного нерва.

    Эти обследования проводятся с частотой, которую рекомендует врач (через месяц, через 3 или 6 месяцев и т.д.). По тому, как изменяются показатели, можно судить об успешности выбранного лечения, наличии ухудшения или улучшения.

    Стоимость

    Компьютерная периметрия глаза цены имеет разные. Все зависит от полноты проводимых исследований. Диагностика глаукомы может обойтись в 1000 рублей.

    А при полном скрининге до полутора тысяч. Тест Амспера стоит 300 рублей.

    Цена на диагностику глаукомы в среднем составляет сумму стоимости консультации офтальмолога и перечня назначенных им исследований (тонометрии, визометрии, периметрии, гониоскопии и т.д.). Общая сумма может находиться в пределах 4,5-8 тысяч рублей.

    Диагностика глаукомы

  • глаукома;
  • патологические изменения зрительного нерва (воспаление, дистрофия);
  • отслойка сетчатки;
  • новообразования;
  • Многие офтальмологические заболевания опасны тем, что на ранних стадиях никак не проявляют себя. Например, при глаукоме наблюдается постепенное сужение полей зрения, которое может остаться незамеченным, а острота зрения при этом не меняется.

    Таким образом, нередки ситуации, когда пациент обращается за помощью слишком поздно. Именно профилактическое обследование даже при отсутствии явных жалоб помогает выявить назревающие проблемы и принять эффективные меры по их устранению.

    Фото 4

    Компьютерная периметрия в Санкт-Петербурге сегодня доступна всем, кто ответственно относится к своему здоровью и стремится сохранить хорошее зрение как можно дольше.

    – повышение ВГД;

    – атрофия
    зрительного нерва с экскавацией;

    – характерные
    изменения поля зрения.

    Исследование
    внутриглазного давления

    Фото 5

    Важнейшее значение
    в установлении диагноза глаукомы имеет
    состояние офтальмотонуса. Статистическая
    норма истинного ВГД составляет от 10 до
    21 мм Hg, тонометрического
    – от 16 до 26 мм Hg.

    В настоящее время
    при диагностике глаукомы основное
    внимание уделяется проведению суточной
    тонометрии. Для исследования используются
    тонометр Маклакова, аппланационный
    тонометр Гольдмана или различные типы
    бесконтактных тонометров.

    При анализе данных
    тонометрии учитывают абсолютные цифры
    ВГД, суточные колебания и разницу
    офтальмотонуса между глазами. Общее
    количество измерений, как правило,
    составляет не менее 3 утренних и 3
    вечерних.

    Исследование
    глазного дна

    Оптимальным методом
    определения изменений структуры диска
    зрительного нерва
    является стереоскопия:

    • · непрямая
      офтальмоскопия на щелевой лампе с
      асферическими линзами 60Д или 90Д;

    • · прямая
      офтальмоскопия на щелевой лампе через
      центральную часть трехзеркальной линзы
      Гольдмана или линзы Ван – Бойнингена.

    – относительную
    величину экскавации (отношение
    максимального размера экскавации к
    диаметру диска – Э/Д),

    – глубину экскавации
    (мелкая, средняя, глубокая), характер
    височного края (пологий, крутой, подрытый),

    – цвет нейроглии
    (розовый, деколорирован, сужение
    нейроретинального ободка, тенденция к
    вертикальному продвижению экскавации),

    – наличие бета –
    зоны (склеральный ободок перипапиллярно),

    – сдвиг сосудистого
    пучка,

    – кровоизлияния
    на диске.

    Кроме клинических
    методов обследования ДЗН разработаны
    методики качественной оценки состояния
    нервных структур. Это конфокальная
    сканирующая лазерная офтальмоскопия
    (гейдельбергский ретинальный томограф
    – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия
    (GD) и оптическая когерентная томография
    (ОКТ).

    Прибор HRT 2
    регистрирует детальную «топографическую»
    карту поверхности ДЗН. Производятся
    точные измерения основных параметров
    ДЗН: его площади; площади, глубины и
    объема экскавации, площади и объема
    нейро-ретинального пояска (НРП), отношения
    Э/Д и др. Полученные значения сравниваются
    с диапазонами нормальных значений.

    Оптический
    когерентный томограф
    Stratus OCT для анализа ДЗН проводит 6
    поперечных срезов в разных меридианах.
    Программное обеспечение прибора
    определяет края решетчатой пластинки
    и рассчитывает все необходимые параметры
    – площадь ДЗН, площадь и объем экскавации
    и нейро-ретинального пояска, отношения
    Э/Д линейные и по площади.

    Предлагаем ознакомиться  Атрофия зрительного нерва Возможно восстановить зрение

    Слой нервных
    волокон сетчатки
    (СНВС). Количественная оценка слоя
    нервных волокон сетчатки в перипапиллярной
    области является одним из наиболее
    информативных методов ранней диагностики
    глаукомы и оценки динамики ее
    прогрессирования.

    Многие авторы отмечают,
    что нарушения в СНВС, как правило, не
    только опережают изменения ДЗН, но и
    часто развиваются ранее периметрических
    изменений и могут являться основным
    клиническим признаком так называемой
    «препериметрической» глаукомы.

    Методами исследования
    СНВС у больных с глаукомой и подозрением
    на нее являются сканирующая
    лазерная поляриметрия
    на приборе GDxVCC и оптическая
    когерентная томография
    с использованием Stratus OCT 3000.

    Исследование
    поля зрения

    Поле зрения – это
    область пространства, воспринимаемая
    глазом при неподвижном взоре. Периметрия
    – метод исследования поля зрения с
    использованием движущихся (кинетическая
    периметрия) или неподвижных стимулов
    (статическая периметрия).

    Кинетическая
    периметрия. Основной
    ее целью является исследование
    периферических
    границ поля зрения, до некоторой степени
    возможно также выявление крупных
    участков полной или частичной утраты
    светочувствительности (абсолютных и
    относительных скотом), в частности
    определение границ слепого пятна.

    В настоящее время
    у больных глаукомой кинетическая
    периметрия имеет ограниченное значение,
    обеспечивая преимущественно контроль
    состояния границ поля зрения. В большинстве
    случаев данным методом удается определять
    уже существенные изменения в начальной
    стадии или при прогрессировании
    заболевания.

    В отношении ранней
    диагностики глаукомы или выявления
    нерезких явлений прогрессирования
    болезни ручная кинетическая периметрия
    существенно уступает статической и
    должна использоваться только как
    вспомогательный метод, либо в условиях,
    когда проведение компьютерной статической
    периметрии остается недоступным по тем
    или иным причинам.

    Метод статической
    периметрии
    заключается в определении световой
    чувствительности в различных участках
    поля зрения с помощью неподвижных
    объектов переменной яркости. Исследование
    проводится с помощью компьютеризированных
    приборов, обеспечивающих выполнение
    исследования в полуавтоматическом
    режиме;

    Фото 6

    Наиболее раннее
    выявление изменений поля зрения при
    глаукоме обеспечивает сине-желтая
    периметрия. От обычной (white-on-white
    «белой-по-белому») периметрии внешне
    ее отличает только использование желтой
    окраски фона и стимулов синего цвета.

    Периметрия с
    удвоением частоты (frequency doubling technology
    perimetry – FDT perimetry) основана на оптической
    иллюзии, заключающейся в том, что
    черно-белая решетка, альтернирующая
    (изменяющая окраску черных полос на
    белую, а белых – на черную) с определенной
    частотой, создает иллюзию наличия вдвое
    большего числа полос.

    Показана высокая
    чувствительность и специфичность метода
    в диагностике глаукомы; хорошее
    соответствие получаемых результатов
    данным обычной статической периметрии,
    при этом исследование занимает на
    порядок меньше времени, чем традиционные
    методики компьютерной периметрии.

    Оценка динамики
    поля зрения.
    Одним из важнейших признаков
    прогрессирования глаукомного процесса
    служит отрицательная динамика поля
    зрения. Достаточно обоснованное суждение
    о характере изменений поля зрения
    обеспечивает сравнение не менее трех,
    а лучше – 5-6 последовательных измерений
    (учитывая субъективность исследования,
    в том числе «эффект обучения»).

    Общие принципы
    лечения глаукомы

    Основная задача
    лечения глаукомы заключается в сохранении
    зрительных функций и качества жизни
    пациента с минимальными побочными
    эффектами от приемлемой терапии и при
    приемлемой стоимости используемых
    препаратов.

    Поскольку ведущим
    фактором патогенеза признано повышение
    внутриглазного давления выше индивидуально
    переносимого уровня основной
    задачей в лечении глаукомы является
    снижение ВГД до толерантного уровня,
    обозначаемое как целевое давление.

    Целевое давление
    – верхний уровень тонометрического
    ВГД, при котором возможно остановить
    или замедлить повреждение внутренних
    структур глазного яблока и распад
    зрительных функций.

    I стадия – снижение
    ВГД на 20% (21-23 мм рт.ст.);

    II стадия – снижение
    ВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.);

    III стадия – снижение
    ВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.).

    Уровень целевого
    давления считается достигнутым в
    результате лечения, если при имеющемся
    тонометрическом давлении не происходит
    дальнейшее ухудшение поля зрения и
    состояния диска зрительного нерва.

    Внутриглазное
    давление может быть снижено медикаментозным,
    лазерным и хирургическим лечением. В
    подавляющем большинстве случаев лечение
    больных глаукомой начинают с местной
    гипотензивной терапии.

    Характеристика
    гипотензивных лекарственных средств

    Современные
    лекарственные препараты, предназначенные
    для снижения ВГД при глаукоме, подразделяют
    по механизму действия на две основные
    группы: 1) лекарственные средства,
    улучшающие отток внутриглазной жидкости
    и 2) лекарственные средства, уменьшающие
    ее продукцию.

    – повышение ВГД;

    Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и до настоящего времени остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Удельный вес слепоты от глаукомы составляет 14,2%.

    Даже успешное проведение хирургического лечения не гарантирует сохранение зрительных функций, особенно если оно выполняется в развитой или далекозашедшей стадии заболевания.Основой профилактики слепоты от глаукомы является диагностика заболевания на ранних этапах его развития.

    Если учесть, что глаукома чаще начинается незаметно, характеризуется длительным латентным периодом, малой и скрытой симптоматикой, то постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей не только для начинающих, но и достаточно опытных офтальмологов.

    Наличие глаукоматозной экскавации в сочетании с повышением ВГД и изменение поля зрения позволяет поставить диагноз глаукомы, но эти симптомы характерны для развитой стадии заболевания, а в самом начале патологического процесса, когда он только проявляется, необходимо выявлять микросимптомы с использованием комплекса методик, которым и посвящены наши методические рекомендации.

    Для постановки диагноза на ранних стадиях глаукомы, необходимо использовать комплекс исследований, включающий оценку жалоб и анамнеза, клинической микросимптоматики в переднем отделе глаза и диске зрительного нерва, тонометрические и тонографические показатели, нагрузочные и разгрузочные пробы, тестирование поля зрения.

    Обследование — гониоскопия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия, пахиметрия глаза.

    При диагностике глаукомы применяются такие методы как: гониоскопия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия, пахиметрия.

    Теперь рассмотрим более подробно каждый из них.

    Гониоскопия глаза – это метод контактной диагностики в офтальмологии, позволяющий произвести точное обследование передней камеры глаза, которая располагается между роговицей (роговой оболочкой) и радужной оболочкой, а также угла передней камеры — что немаловажно для определения точного диагноза болезни глаукома — закрытоугольная или открытоугольная.

    Также состояние дренажной системы глаза (дренаж глаукома) может быть определено при помощи данного способа обследования — гониоскопия .

    Гониоскопия глаза дозволяет установить ширину угла передней камеры, а также состояние шлеммова канала и трабекулярной ткани. Угол передней камеры может быть узким, средним и широким. На основе сведений исследования выделяют различные клинические формы глаукомы.

    Угол передней камеры, определяемый при помощи гониоскопии.

    Между оттоком и притоком внутриглазной жидкости имеется установленное равновесие. Если равновесие по каким-то причинам будет нарушено, то это приведёт к изменению величины внутриглазного давления. При длительном и стойком увеличении внутриглазного давления появляются блоки (препятствия), приводящие к ухудшению сообщений между полостями глазного яблока или закупориванию дренажных каналов. Эти препятствия могут быть временными (преходящими) или постоянными (органическими).

    Тонометрия глаза – измерение давления внутри глаза. Давление образовывается находящейся в глазном яблоке внутриглазной жидкостью. Оценка «наполненности, упругости» глаза и производится в ходе процедуры тонометрии.

    Принцип измерения основан на степени деформации глазного яблока при наружном воздействии на роговицу глаза, в зависимости от давления внутриглазной жидкости. Это главный способ диагностики болезни глаукома. Поэтому после 40 лет, необходимо измерять внутриглазное давление каждый год.

    Пальцевая тонометрия

    Приблизительный метод тонометрии глаза. Офтальмолог, при помощи собственных подушечек пальцев (пальпаторно), через веко определяет и устанавливает уровень напряженности глазного яблока. Этот метод используется в послеоперационном периоде, поскольку глаз нельзя подвергать измерению с помощью инструментов.

    Тонометрия по Маклакову

    Смысл тонометрии по Маклакову содержится в том, что в глаз предварительно закапывают анестетик и после на него ставят специальный грузик, намоченный краской. Далее на бумаге делают отпечаток, и с помощью специальной линейки, по нему вымеряют, какое количество краски было удалено с его поверхности при соприкосновении.

    Этот принцип основан на том, что чем ниже внутриглазное давление (мягче глаз), тем больше площадь соприкосновения между цилиндром и роговицей, соответственно большее количество краски остается на самом глазу.

    Фото 7

    Это наиболее точный способ, нежели пневмотонометрия или пальцевая тонометрия. Этот метод не всегда может быть применен (например, в случае воспалительных заболеваний глаз и в послеоперационный период).

    Бесконтактная тонометрия глаза (пневмотонометрия)

    Пневмотонометрия глаза для измерения внутриглазного давления проводится на аппаратном (компьютерном) оборудовании. Принцип этого измерения основан на степени и скорости видоизменения конфигурации роговицы, в ответ на давление, создаваемое потоком воздуха.

    В этом случае непосредственный контакт с глазом отсутствует, поэтому при таком виде измерения внутриглазного давления исключены инфекционные осложнения и последующие болезненные состояния. Процесс данного исследования проводится быстро, в течении нескольких секунд.

    Как проводится бесконтактная тонометрия глаза?

    Человек фиксирует свою голову в специальном аппарате. После, фиксируя взгляд и широко открыв глаза, глядит на светлую точку. Аппарат направляет прерывистый поток воздуха (человек чувствует это как хлопки), под его воздействием меняется форма роговицы глаза (образовывается давление на глаз, но без непосредственного контакта).

    Этот способ хорошо переносится человеком, не имеет осложнений, но в точности измерения уступает тонометрии по Маклакову.

    Офтальмоскопия глазного дна – способ исследования глазного дна (осмотр глазного дна — зрительного нерва, сетчатки и её сосудов, сосудистой оболочки) основанный на отражении лучей света от глазного дна. Проще говоря, это осмотр глаза изнутри.

    Прибор, с помощью которого проводят исследование, называется офтальмоскоп .

    Проведение этого исследования может осуществляться как с широким (после закапывания специальных капель: ирифрина, мидриацила, офтальмоскопия под мидриазом) так и с обычным суженным зрачком.

    К такому способу прибегают, в том случае, когда необходим детальный осмотр глазного дна (подозрения на разрывы, миопия высокой степени, дистрофию или отслойку сетчатки) или не просматриваются периферические отделы сетчатки.

    В этом случае применяют дополнительное приспособление – линзу Гольдмана (линзы для офтальмоскопии). Эта линза позволяет врачу-офтальмологу увидеть все отделы сетчатки. Подобную картину видит доктор в глазу у пациента (обследование глазного дна).

    Фото — офтальмоскопия глазного дна.

    Офтальмоскопия глаза входит в типовой осмотр специалиста-офтальмолога и представляет собой один из наиболее информативных способов определения состояния зрения. Часто результатами офтальмоскопии используют и другие врачи.

    Например, кардиологи и терапевты при таких болезнях, как атеросклероз или гипертоническая болезнь, должны знать о состоянии сосудов на глазном дне. Это помогает сделать заключение о степени выраженности терапевтического заболевания по описанию сосудов глазного дна.

    Состояние вен, артерий и диска зрительного нерва дают необходимую информацию врачам-неврологам. поскольку они подвержены изменениям при повышении внутричерепного давления, шейном остеохондрозе, инсультах и других неврологических заболеваниях.

    Предлагаем ознакомиться  Как поддержать зрение при близорукости

    Для прогноза прохождения родов, офтальмоскопия глаза также даёт необходимую информацию акушерам-гинекологам. о том насколько высок риск отслоения сетчатки при родах естественным путем. Вследствие этого всем будущим мамам обязательно нужно посетить врача-офтальмолога.

    При сахарном диабете (больные сахарным диабетом) состояние сосудов глазного дна дает полезную информацию эндокринологам о стадии и выраженности процесса заболевания во всем организме. Вследствие этого посещение врача-офтальмолога для диабетиков обязательное мероприятие, поскольку глазные проявления (катаракта, диабетическая ретинопатия) наиболее часто наблюдающиеся осложнения при этой болезни (последствия сахарного диабета).

    Вероятна и противоположная ситуация: врач-офтальмолог, увидев изменения диска зрительного нерва или сосудов, может порекомендовать человеку, посетить кардиолога или невролога, потому что причина патологических изменений на глазном дне может быть и не в органах зрения.

    При глаукоме – это инструментальный способ офтальмологической диагностики, с помощью которого можно замерить толщину роговицы (роговой оболочки глаза).

    Это офтальмологическое обследование позволяет получить ценные сведения о состоянии роговой оболочки глаза для правильной установки диагноза, планирования лечения (в т.ч. и операций на глаза).

    Ультразвуковое – контактный способ, с помощью ультразвукового аппарата.

    Оптическое – бесконтактная, с помощью щелевой лампы.

    Как работает данный метод?

    В нормальном состоянии толщина роговицы в центре глаза колеблется в пределах 0,49-0,56 миллиметров. В области лимба толщина немного больше от 0,7 до 0,9 миллиметров. Средний показатель толщины роговицы у мужчин меньше чем у женщин и равен 0,542 мм и 0,551 мм соответственно.

    В течение 24-х часов допустимо изменение толщины в пределах 0,6 миллиметров. Но если этот показатель превышается, то это подтверждает существование нарушения роговой оболочки и необходимости дальнейшего проведения исследования.

    Оптическая пахиметрия — это бесконтактный метод замера толщины роговицы. На щелевую лампу (подобие микроскопа в офтальмологии) одевается особенная насадка, которая и вымеряет толщину в разных участках роговицы.

    Больной присаживается с одной стороны лампы, устанавливая подбородок и лоб на специальные приспособления, а медик с другой стороны, в которую и будет следить за глазом. Насадка представляет собой 2 стеклянные пластинки, идущие параллельно друг другу.

    При этом верхняя насадка вращается по вертикальной оси, а нижняя зафиксирована и является неподвижной. Оптическая ось щелевой лампы имеет свое определенное направление, но при этом насадка устанавливается перпендикулярно этой оси.

    Доктор, глядя на изучаемый глаз больного, наводит освещение в нужное место и путем вращения ручки пахиметра, на специальной шкале делает измерения показателей толщины роговицы. Один градус при повороте пластины насадки соответствует одному миллиметру на роговице.

    Ультразвуковая пахиметрия относится к контактным методам исследования. Её результаты измерения более точные (точность в 10 мк), по сравнению с пахиметрией оптической.

    Человек ложится на кушетку подле аппарата УЗИ. Проводится местная анестезия исследуемого глаза (закапывают инокаин) и прикасаются к нему насадкой прибора, стараясь при этом как можно слабее давить и сжимать роговицу (поскольку это может немного искажать итоги исследования).

    Лекарственные средства II выбора

    • Бетоптик 0,5% р-р
      и Бетоптик-С 0,25%

      – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД
      до 20% от исходного уровня.

    • Пилокарпин 1, 2
      и 4% р-р
      – по
      1 капле до 4 раз в сутки, снижает ВГД до
      17-20% от исходного уровня.

    • Азопт 1% р-р
      – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД
      до 20% от исходного уровня.

    • Трусопт 2% р-р
      – по 1 капле 3 раза в сутки, снижает ВГД
      до 20% от исходного уровня.

    • Проксодолол
      1-2% р-р
      – по
      1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до
      20% от исходного уровня.

    • Клонидин 0,125,
      0,25 или 0,5% р-р

      – по 1 капле до 3 раз в сутки, снижает
      ВГД до 20% от исходного уровня.

    • Пилокарпин
      тимолол (фотил,
      фотил-форте
      )
      – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД
      до 30% от исходного уровня.

    • Латанопрост тимолол
      (ксалаком)
      – по 1 капле 1 раз в день (утром), снижает
      ВГД до 30% от исходного уровня;

    • Трусопт тимолол
      (косопт)
      – по 1 капле 2 раза в сутки.

    Наблюдение за болезнью в динамике и реакцией на лечение

    Создание
    офтальмологических лазерных установок
    с определенными параметрами, воздействующими
    на различные структуры глазного яблока
    (трабекулярную зону, радужную оболочку,
    цилиарное тело) позволило разработать
    и использовать в клинической практике
    различные методики лазерного лечения
    глаукомы.

    Преимущества
    лазерных вмешательств:

    • малая травматичность
      процедуры

    • отсутствие
      серьезных интра – и послеоперационных
      осложнений

    • возможность
      лечения в амбулаторных условиях

    • возможность
      проведения повторных лазерных
      вмешательств, при снижении гипотензивного
      эффекта в отдаленном послеоперационном
      периоде

    Основные
    методики лазерных операций в лечении
    глаукомы:

    • лазерная
      трабекулопластика;

    • лазерная иридэктомия;

    • лазерная
      транссклеральная циклофотокоагуляция
      (контактная и бесконтактная)

    Несмотря на
    разнообразие предложенных методик
    лазерного лечения открытоугольной
    глаукомы, аргон-лазерная трабекулопластика,
    предложенная в 1979 г. Wise и Witter остается
    «золотым стандартом». Техника операции
    состоит в нанесении лазерных коагулятов
    в зоне проекции шлеммова канала с
    использованием одних и тех же параметров
    лазерного воздействия (диаметр пятна
    50 мкм, мощность 400 – 1200 мВт, экспозиция
    0.1 с).
    Обычно наносится 100 аппликаций по всей
    окружности глаза или 50 – на ее половину.

    Аргоновый лазер
    (488 – 512 нм) улучшает отток водянистой
    влаги глаза за счет фотокоагуляции
    трабекулярной зоны. Было предложено
    несколько теорий для объяснения механизма
    действия аргон-лазерной трабекулопластики.

    Наиболее распространенными являются
    механическая и клеточная теории. Согласно
    механической теории, аргон-лазерная
    трабекулопластика вызывает коагуляционный
    некроз ткани трабекулы, который приводит
    к рубцеванию в проекции лазерных
    коагулятов.

    Кроме того, поскольку
    лазерные аппликации наносят в один ряд,
    а диаметр каждого коагулята составляет
    примерно 15% всей ширины трабекулярной
    мембраны, происходит натяжение трабекул,
    максимально выраженное в полосе вдоль
    линии коагулятов.

    Таким образом, за счет
    частичного рубцевания возникает
    натяжение оставшихся интактных участков
    трабекулярной мембраны, что приводит
    к расширению трабекулярных щелей в этих
    участках, и как следствие, улучшению
    оттока.

    Согласно клеточной
    теории, коагуляционный некроз, индуцируемый
    аргоновым лазером, вызывает за счет
    выделения медиаторов воспаления миграцию
    макрофагов, которые фагоцитируют
    пигмент, продукты обмена клеток,
    эксфолиативные отложения в зоне
    трабекулярной решетки, таким образом
    «очищают» трабекулу и увеличивают ее
    проницаемость для водянистой влаги
    глаза.

    В то же время, после
    аргон-лазерной трабекулопластики
    наблюдается серьезное повреждение
    увеосклеральной трабекулярной решетки
    в месте лазерного ожога. Коллагеновые
    волокна на периферии ожогового пятна
    разрушаются из-за теплового повреждения.

    Вне зоны ожогового пятна в увеосклеральной
    трабекуле формируется клеточная
    мембрана. Принято считать, что именно
    с формированием данной мембраны, ее
    разрастанием и вытеснением нормальной
    решетчатой структуры трабекулы связано
    снижение легкости оттока и повышение
    ВГД в поздние сроки после аргон-лазерной
    трабекулопластики.

    Гипотензивный
    эффект аргон-лазерной трабекулопластики
    в краткосрочном и средневременном
    порядке хорошо известен, однако по
    долговременному эффекту аргон-лазерной
    трабекулопластики до сих пор нет
    однозначного мнения.

    Общепринятой
    является лишь концепция снижения уровня
    эффективности трабекулопластики с
    течением времени. Вероятный успех
    аргон-лазерной трабекулопластики
    определяют как 66% через 2 года, 50% – через
    4 года, 30 % – через 10 лет.

    Эта операция
    имеет и свои недостатки.
    Круг пациентов для аргон-лазерной
    операции ограничен: ввиду особенностей
    длины волны излучение аргонового лазера
    поглощается в основном пигментными
    клетками трабекулярной мембраны, то
    есть трабекулопластика достаточно
    эффективна лишь на глазах с выраженной
    пигментацией шлеммова канала.

    К осложнениям
    относится реактивный подъем ВГД через
    1 – 4 часа после операции у одной трети
    пациентов и через 1 – 3 недели – у 20%
    пациентов. В случае проведения повторной
    трабекулопластики операция эффективна
    лишь в 32% случаев и риск побочных эффектов
    гораздо выше.

    • Оптическую когерентную томографию. Простая процедура, которая абсолютно безопасна. Проводится без контакта глаза с устройством. Сетчатку и глазное поле изучают за несколько минут. Такую процедуру рекомендуют проходить для выявления глаукомы или других болезней сетчатки. Исследование проводят в помещении, где лазерный свет сканирует роговицу и сетчатку. Пациентам, которые уже проходят лечение глаукомы, дополнительно закапывают глаза специальным раствором.
    • Осмотр с помощью щелевой лампы. Лампа одновременно фокусирует и увеличивает сетчатку. Такой способ помогает увидеть различные заболевания глаз, конъюнктивит, воспаление и глаукому на ранней стадии. Щелевая лампа с помощью бинокулярного микроскопа может увидеть глаз в трехмерном изображении. Яркий контрастный свет, помещенный в микроскоп, позволяет рассмотреть все дефекты строения органа зрения.

    Фото 2. Пациентка проходит обследование щелевой лампой ЛС-01, производитель ОАО «Красногорский завод им. С.А. Зверева».

    Врачи рекомендуют проходить процедуры раз в 5 лет, чтобы увидеть изменение структуры и плотности сетчатки, любые нарушения или патологии. Так как эти методы обследования безвредны, их используют и для детей.

    Очень часто при заболеваниях глаз пациенты ощущают сухость слизистой, жжение и неприятный зуд. Все это свидетельствует о нарушении циркуляции внутриглазной жидкости, которая поддерживает работу слизистых глаза, тонус всей системы, препятствует появлению различных инфекций.

    Топография с помощью специального электрического датчика воздействует на роговицу, тем самым создает давление, при котором видно силу внутриглазного оттока. Процедура может сопровождаться неприятными ощущениями у людей с высокой чувствительностью. Исследование проводят редко и только под наблюдением аллерголога.

    Исследование, которое определяет отток внутриглазной жидкости. Пациенту предлагают за короткое время выпить около 1 литра воды, после чего врач берет пробу слизистой.

    Если уровень оттока заметно выше, это считается положительным результатом.

    Любой негативный результат может свидетельствовать о начале заболевания. Лечащий врач отправляет пациента на дополнительное обследование даже при незначительном отклонении от нормы.

    Лазерная томография Гейдельберга — это быстрая методика, с помощью которой проводят топографические измерения глазного дна, контуров и формы глаза. Ткани глаза просматриваются за несколько секунд. Во время исследования на 3D снимке фиксируются даже малейшие патологии.

    Главная цель такой томографии — визуализировать все отклонения при глаукоме, выявить нарушения нерва, хрусталика и любые иные патологии.

    Справка. Ученый из Германии, который изобрел такой метод исследования, был уверен, что глаукому или другие болезни глаз можно легко предотвратить еще на начальной стадии. Негативного влияния методики на здоровье не выявлено, зато быстрые результаты исследования помогли множеству больных обнаружить недуг и своевременно начать лечение.

    Процедура безвредна, не требует подготовительных мероприятий, но ее результат может зависеть от размеров зрачка, позы пациента и даже от положения человека в кресле.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: